貧困戶申請書（模板）

20XX年度XX戶檔案資料貧困戶申請書（模板）村委會：我家住組，家庭人口人，其中有勞動力人，201年家庭年人均純收入元，居住級危房且自身無力改造；或者家庭成員患病因病致貧，且家庭成員未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；或者家庭成員因貧輟學(xué)；或者有家庭成員在學(xué)校就讀因?qū)W致貧（非義務(wù)教育階段）。特申請為貧困戶。申請人（簽字）：年月日貧困戶信息采集表一、基本信息家庭住址：___________?。▍^(qū)、市）___________市（地、州、盟）___________縣（市、區(qū)、旗）_________鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、蘇木）_______村______自然村（屯）聯(lián)系電話：開戶銀行（選填）：銀行賬號（選填）：識別標(biāo)準(zhǔn)（單選）：□國家標(biāo)準(zhǔn)□省定標(biāo)準(zhǔn)□市定標(biāo)準(zhǔn)貧困戶屬性（單選）：□一般貧困戶□低保貧困戶□五保貧困戶是否軍烈屬：□是□否是否獨生子女戶：□是□否是否雙女戶：□是□否二、家庭成員信息序號姓名性別證件號碼與戶主關(guān)系民族政治面貌文化程度健康狀況勞動技能務(wù)工情況務(wù)工時間是否現(xiàn)役軍人是否參加大病醫(yī)療保險123456三、致貧原因主要致貧原因(單選):□因病□因殘□因?qū)W□因災(zāi)□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足其他致貧原因(最多選兩項):□因病□因殘□因?qū)W□因災(zāi)□因婚□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足四、返貧原因（返貧戶）（單選）□因病□因殘□因?qū)W□因災(zāi)□因婚□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動力□缺資金□市場原因□產(chǎn)業(yè)項目失敗五、收入情況工資性收入（元）轉(zhuǎn)移性收入（元）養(yǎng)老保險金（元）生產(chǎn)經(jīng)營性收入（元）計劃生育金（元）生態(tài)補償金（元）財產(chǎn)性收入（元）低保金（元）其他轉(zhuǎn)移性收入（元）五保金（元）生產(chǎn)經(jīng)營性支出（元）六、生產(chǎn)生活條件耕地面積（畝）是否通生產(chǎn)用電主要燃料類型有效灌溉面積（畝）與村主干路距離（公里）是否加入農(nóng)民專業(yè)合作社林地面積（畝）入戶路類型有無衛(wèi)生廁所退耕還林面積(畝)住房面積（平方米）林果面積（畝）是否通生活用電牧草地面積（畝）飲水是否困難水面面積（畝）飲水是否安全七、幫扶責(zé)任人序號姓名性別政治面貌幫扶單位名稱幫扶開始時間幫扶結(jié)束時間隸屬關(guān)系單位地址聯(lián)系電話123填表人：聯(lián)系電話：戶主簽名：填表日期：年月日貧困戶家庭成員自然增加情況表行政村名稱：行政區(qū)劃代碼：戶主姓名：證件號碼：姓名性別證件號碼與戶主關(guān)系民族政治面貌文化程度在校生狀況健康狀況勞動能力務(wù)工情況務(wù)工時間是否現(xiàn)役軍人是否參加大病醫(yī)療保險是否享受低保務(wù)工企業(yè)名稱增加原因注：1.村委會或駐村工作隊針對有家庭成員增加的貧困戶，以戶為單位填報此表2.增加原因包括新生兒（1）、嫁入（2）、其他（3）等。填寫增加原因后括號內(nèi)的編號，如嫁入填“2”。貧困戶家庭成員自然減少情況表行政村名稱：行政區(qū)劃代碼：戶主姓名戶主證件號碼減少家庭成員姓名減少家庭成員證件號碼減少原因注：1.村委會或駐村工作隊針對有家庭成員有減少的貧困戶，以村為單位填報此表。2.減少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出國定居（3）、判刑收監(jiān)（4）、其他（5）等。填寫減少原因后括號內(nèi)的編號，如嫁出填“2”。內(nèi)部評議會登記表州（市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村村民小組評議情況評議時間評議地點評議主持人參加評議的人員名單：

（共人）評議情況評議結(jié)果村民小組黨員和戶主評議會登記表州（市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村村民小組評議情況評議時間評議地點評議主持人參加評議的黨員名單：

（共人）評議情況評議結(jié)果動態(tài)管理工作隊隊長簽字填表說明：1.本表每次評議一張，作為評議工作的記錄，由村委會匯總建檔。2.名單欄目要列出所有相關(guān)人員姓名，頓號隔開。3.至少要有一名以上動態(tài)管理工作隊隊員全程參與評議。4.評議結(jié)果要將評議通過的、評議未通過的、評議過程中新提出的農(nóng)戶進行全面記錄。村“兩委”貧困戶擬定會議記錄州（市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村會議時間會議地點會議主持人參會人員記錄員會議主題逐項討論研究正常退出戶、識別不精準(zhǔn)貧困戶、新納入建檔立卡貧困戶、20XX至20XX年脫貧戶認(rèn)定為脫貧返貧戶等四項工作會議記錄：村黨總支書記簽字注：可另紙附原始會議記錄。村民代表會議定表州（市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村評議情況議定時間議定地點議定會主持人本村共有戶，此次參加評議的有戶。評議情況議定結(jié)果村委會主任簽字填表說明：1.本表作為村民代表會議定工作的記錄，由村委會匯總建檔。2.名單欄目要列出所有相關(guān)人員姓名，頓號隔開，如村民代表人數(shù)較多表格不夠填寫，可另紙附原始參會村民代表名單。3.原則上所有動態(tài)管理工作隊隊員全程參與評議。4.議定結(jié)果要將議定通過的、議定未通過的、議定過程中新提出的農(nóng)戶進行全面記錄。行政村村“兩委”初定結(jié)果公示（模板）按照《XX省貧困對象動態(tài)管理工作方案》的要求，經(jīng)實地調(diào)查、黨員評議、村民評議及部門數(shù)據(jù)復(fù)核，確定本村戶建檔立卡貧困戶為正常退出戶；戶建檔立卡貧困戶識別不精準(zhǔn)，予以退出（剔除）；戶新識別為建檔立卡貧困戶；戶為20XX至20XX年脫貧返貧戶（具體名單附后），特此公示。如有異議，可在即日起5日內(nèi)，向村委會、村動態(tài)管理工作隊、所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）提出意見。村委會聯(lián)系人：聯(lián)系電話：村動態(tài)管理工作隊聯(lián)系人：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：村委會（公章）年月日XX建檔立卡貧困戶脫貧記錄卡XX人民政府扶貧開發(fā)辦公室監(jiān)制XX縣扶貧開發(fā)局制發(fā)20XX年8月說明一、XX建檔立卡貧困戶脫貧記錄卡是根據(jù)《關(guān)于創(chuàng)新機制扎實推進農(nóng)村扶貧開發(fā)工作的意見》制定。二、由縣（市）人民政府統(tǒng)一印制發(fā)放，縣（市）級扶貧部門指導(dǎo)，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府組織填寫，根據(jù)幫扶進度適時更新。三、此卡一式四份，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村委會、建檔立卡戶和掛鉤幫扶人分別持有。建檔立卡戶有享受扶貧開發(fā)政策的權(quán)利。請妥善保管。一、家庭情況鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村委會（社區(qū)）村民小組戶碼戶主姓名聯(lián)系電話戶主身份證年農(nóng)村常住居民人均可支配收入（元）是否是低保戶住房結(jié)構(gòu)耕地面積（畝）住房面積（㎡）林果、牧草地面積（畝）主要致貧原因計劃脫貧年度家庭成員姓名與戶主關(guān)系出生年月文化程度是否參加新農(nóng)合是否參加新農(nóng)保從業(yè)類型二、幫扶責(zé)任人姓名工作單位職務(wù)聯(lián)系電話幫扶開始時間三、幫扶規(guī)劃幫扶規(guī)劃情況四、脫貧路徑年度幫扶內(nèi)容及措施完成情況人均增收（元）戶主簽名幫扶人簽名20XX20XX年度幫扶內(nèi)容及措施完成情況人均增收（元）戶主簽名幫扶人簽名201820192020五、部分指標(biāo)解釋及填表說明1、戶碼：編碼構(gòu)：國家確定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)編碼+行政村編碼+001，從“001”依次編寫，并按照同一個村（居）委會逐個自然村進行集中編碼。新增貧困戶編碼順延，返貧困戶用原有的編碼。2、戶主身份證：依據(jù)身份證或戶口本填寫。3、房屋結(jié)構(gòu)(單選)：磚（石、竹）木結(jié)構(gòu)；竹籬笆房、茅草房、杈杈房、草泥屋、毛氈帳篷；土坯房和土窯洞；鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。4、住房面積：是指農(nóng)村住戶自有或租用住房面積。但不包括倉庫等作為生產(chǎn)用途房屋面積。無房戶：住房面積為0，房屋結(jié)構(gòu)不填。5、計劃脫貧年度：依據(jù)國家脫貧計劃時限確定。6、文化程度(單選)：文盲或半文盲、小學(xué)、初中、高中、中專（含中等職業(yè)）、大專以上、學(xué)齡前兒童。7、從業(yè)類型(單選)：農(nóng)林牧漁、工業(yè)、建筑、服務(wù)。8、幫扶開始時間：掛鉤幫扶責(zé)任人開始掛鉤幫扶該建檔立卡貧困戶的起點時間。9、幫扶規(guī)劃表（填表說明）：序號、項目名稱（除種養(yǎng)業(yè)、加工業(yè)、務(wù)工等外，還包括培訓(xùn)、信貸、低保金等各類惠農(nóng)補貼）、項目建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模，計劃投入資金。10、脫貧路徑（填表說明）：“幫扶內(nèi)容及措施”是相當(dāng)于將總體規(guī)劃“幫扶規(guī)劃表”中的內(nèi)容明確到具體的年度，并提出完成目標(biāo)的方式方法；“實際完成情況”是對“幫扶內(nèi)容及措施”年終完成情況進行評述。說明XX縣建檔立卡貧困戶脫貧一、要充分理解和認(rèn)識“明白卡”所能發(fā)揮的作用，力戒形式主義，加強入戶宣傳，把建立“明白卡”作為發(fā)動群眾，宣講扶貧政策、精準(zhǔn)幫扶措施、接受監(jiān)督的切實行動。明

白

卡二、結(jié)合省精準(zhǔn)扶貧大數(shù)據(jù)管理平臺應(yīng)用，認(rèn)真組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部和駐村扶貧工作隊員的培訓(xùn)，確保每張“明白卡”數(shù)據(jù)真實、群眾信服。三、“明白卡”一式兩份，分年度填寫，一份留存建檔立卡貧困戶，一份村委會存檔。請妥善保管。XX縣人民政府辦公室XX縣扶貧開發(fā)局年月XX省精準(zhǔn)扶貧明白卡鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村委會自然村（村民小組）戶主姓名家庭人口人致貧原因計劃脫貧年份年幫扶責(zé)任人姓名所在單位幫扶開始時間聯(lián)系電話家庭收支情況當(dāng)年收入情況工資性收入當(dāng)年支出情況生產(chǎn)經(jīng)營性支出種植業(yè)支出化肥支出財產(chǎn)性收入購買（）種子支出補貼性收入計劃生育金（含“少生快富”和“獎勵扶助”）領(lǐng)取低保金領(lǐng)取五保金農(nóng)資綜合補貼糧食直補養(yǎng)老保險金其它支出新農(nóng)合醫(yī)療保險養(yǎng)殖業(yè)支出飼料支出生態(tài)補償金購買仔、種（）支出其他轉(zhuǎn)移性收入生產(chǎn)經(jīng)營性收入種植業(yè)收入（）畝，產(chǎn)量（）公斤，單價（）元其它支出其它農(nóng)資等支出養(yǎng)殖業(yè)收入養(yǎng)（）頭、只等，出售（）頭、只等收入合計元支出合計元家庭年純收入總計（收入－支出）元人均純收入（家庭年純收入/人口）元其他生產(chǎn)生活條件飲水情況飲水是否安全住房情況基本醫(yī)療保障情況就學(xué)保障情況享受扶貧措施金融扶貧危房改造健康扶貧產(chǎn)業(yè)扶貧教育扶貧社會幫扶易地搬遷轉(zhuǎn)移就業(yè)填卡人：填卡人電話：戶主簽字：戶主簽字：日期：——訪問者：姓名：單位：職務(wù)：訪問地：鎮(zhèn)村村小組被訪問者：姓名：性別：年齡：民族：身份證號：訪談日期：年月日一、家庭基本情況（一）家庭成員基本情況1.貧困戶屬性(單選)□一般貧困戶□低保戶□五保戶□低保貧困戶2.您家有人？3.您家有個勞動力（16—60歲）？4.家庭勞動力文化程度。（1）未上學(xué)：人 （2）小學(xué)：人 （3）初中：人 （4）高中：人 （5）中職以上：人 5.您家有常年病人或殘疾人人?6.您家有個孩子讀書？7.您家有人在外務(wù)工？（二）家庭生產(chǎn)生活條件8.您家有耕地畝，林地畝，其中果林畝，牧草地畝，水面面積畝。9.您家飲水是否困難？□是□否10.您家喝的是什么水？（可多選）□自來水□深井水□水窖水□地表水□其他11.您家是否通生活用電？□是□否12.您家是否通廣播電視？□是□否13.您家住房的通路情況如何？□沒有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通瀝青路14.您家住房建筑面積（平方米）?15.您家主要住房是否危房？□是□否16.您家的住房是什么結(jié)構(gòu)？□無住房□杈杈房、茅草房□木板房□磚混房□鋼筋水泥房□危房□其他17.您家有無衛(wèi)生廁所？□是□否18.您家主要燃料類型？□柴草□干畜糞□煤炭□清潔能源□其他（三）家庭收支基本情況19.目前您家每年總收入（毛收入）元？20.目前您家常住居民每年人均可支配收入元？（農(nóng)經(jīng)站或統(tǒng)計站測算提供）21.您家主要收入來源有哪些？（可多選）(1)產(chǎn)業(yè)發(fā)展□種植 □養(yǎng)殖 □加工(2)務(wù)工□就近務(wù)工 □縣城務(wù)工 □縣外省內(nèi)務(wù)工 □省外務(wù)工(3)其他□其他22.您家每年總支出大約元？23.您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活□生產(chǎn)□教育□看病□人情往來□其他（四）家庭成員社會保障及享受惠農(nóng)政策情況24．您家是否享受農(nóng)村低保？□沒有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受25.您家有人參加了基本養(yǎng)老保險？26.您家有人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？27.您家享受過哪些惠農(nóng)補貼？（可多選）□糧食直補 □良種補貼□農(nóng)資綜合補貼 □油菜補貼□扶貧資金 □能繁母豬補貼□農(nóng)機補貼 □退耕還林還草□培訓(xùn) □扶貧生態(tài)移民搬遷□危房改造 □兒童營養(yǎng)餐□公益林補償 □小額貼息貸款□其他28.您家當(dāng)年領(lǐng)取的各類補貼共元？領(lǐng)取計劃生育金元，領(lǐng)取低保金元領(lǐng)取五保金元，領(lǐng)取養(yǎng)老保險元領(lǐng)取生態(tài)補償金元29.如果您是移民搬遷戶，搬遷后您家獲得收入的主要方式是什么？（可多選）□小城鎮(zhèn)就業(yè) □產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè)□重點景區(qū)（旅游型）就業(yè)□縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè)□公益林補償 □自主創(chuàng)業(yè)□其他二、致貧原因30.導(dǎo)致您家貧困的主要原因是什么？（單選）□因病 □因殘□因?qū)W □因災(zāi)□缺土地 □缺水□缺技術(shù) □缺勞力□缺資金 □交通條件落后□自身發(fā)展動力不足 □其他31.導(dǎo)致您家貧困的其他原因是什么？（多選）□因病 □因殘□因?qū)W □因災(zāi)□缺土地 □缺水□缺技術(shù) □缺勞力□缺資金 □交通條件落后□自身發(fā)展動力不足 □其他三、幫扶需求32.您家希望得到哪些幫扶？□干部結(jié)對幫扶 □種植 □養(yǎng)殖□鄉(xiāng)村旅游 □教育 □培訓(xùn)□扶貧生態(tài)移民 □農(nóng)村危房改造 □農(nóng)村低?！跣滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補助 □飲水安全□提高通電質(zhì)量 □硬化串寨（戶）道路 □解決電話或?qū)拵А醮逭ㄔO(shè) □轉(zhuǎn)移就業(yè) □小額貼息貸款□參加合作社 □其他村民小組主要領(lǐng)導(dǎo)審核（簽字）：村委會主要領(lǐng)導(dǎo)審核（簽字）：被訪戶簽字:幫戶干部簽字：包村單位負(fù)責(zé)人簽字：訪問者：姓名：單位：職務(wù)：訪問地：鎮(zhèn)村村小組被回訪者：姓名：性別：年齡：民族：身份證號：回訪日期：年月日1．貧困戶屬性（單選）□一般貧困戶□低保戶□五保戶□低保貧困戶2．您家是否已經(jīng)脫貧？□是□否3．您家已經(jīng)得到哪些扶持項目？□干部結(jié)對幫扶□種植□養(yǎng)殖□鄉(xiāng)村旅游□教育□培訓(xùn)□扶貧生態(tài)移民□農(nóng)村危房改造□農(nóng)村低?！跣滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補助□安全飲水□提高通電質(zhì)量□硬化串寨（戶）道路□解決電話或?qū)拵А醮逭ㄔO(shè)□轉(zhuǎn)移就業(yè)□其他4．您家在產(chǎn)業(yè)方面得到哪些扶持資金？（可多選）□小額貼息信貸□財政專項扶持資金□支農(nóng)資金□參加合作社□其他5．目前您家每年總收入（毛收入）大約元？比上年增加元？6．目前您家常住居民每年人均可支配收入元？比上年增加元？（農(nóng)經(jīng)站或統(tǒng)計站測算提供）7．您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產(chǎn)業(yè)發(fā)展□種植□養(yǎng)殖□加工□鄉(xiāng)村旅游（2）務(wù)工□就近務(wù)工□縣城打工□縣外省內(nèi)打工□省外打工（3）其他□其他8．您家飲水是否還存在困難？□是□否9．您家喝的是什么水？（可多選）□自來水□深井水□水窖水□地表水□其他10．您家是否通生活用電？□是□否11．您家是否通廣播電視？□是□否12．您家住房的通路情況如何？□沒有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通瀝青路13．您家的住房是什么結(jié)構(gòu)？□無住房□杈杈房、茅草房□木板房□磚混房□鋼筋水泥□危房□其他14．您家有無衛(wèi)生廁所？□是□否15．您家現(xiàn)在用什么燃料做飯？（可多選）□煤□煤氣□沼氣□電□柴□其他16．您家現(xiàn)在是否享受農(nóng)村低保？□沒有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受17．您家現(xiàn)在有人參加養(yǎng)老保險？18．您家現(xiàn)在有人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？19．您家已享受哪些惠農(nóng)補貼？（可多選）□糧食直補□良種補貼□農(nóng)資綜合補貼□油菜補貼□扶貧資金□能繁母豬補貼□農(nóng)機補貼□退耕還林□培訓(xùn)□扶貧生態(tài)移民搬遷□危房改造□兒童營養(yǎng)餐□小額貼息貸款□其他20．您家當(dāng)年領(lǐng)取的各類補貼共元？領(lǐng)取計劃生育金元，領(lǐng)取低保金元領(lǐng)取五保金元，領(lǐng)取養(yǎng)老保險元領(lǐng)取生態(tài)補償金元21．您家是否是易地扶貧搬遷戶？□是□否如果是易地扶貧搬遷戶，搬遷后您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）□小城鎮(zhèn)就業(yè)□產(chǎn)業(yè)園區(qū)就業(yè)□重點景區(qū)（旅游型）就業(yè)□縣城、縣城規(guī)劃區(qū)就業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□其他22．導(dǎo)致您家仍然貧困的主要原因是什么？（可多選）□因病□因殘□因?qū)W□因災(zāi)□缺土地□缺水□缺技術(shù) □缺勞力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動力不足□其他23．您家希望得到哪些幫扶支持以盡快脫貧？□干部結(jié)對幫扶□種植□養(yǎng)殖□鄉(xiāng)村旅游□教育□培訓(xùn)□扶貧生態(tài)移民□農(nóng)村危房改造□農(nóng)村低保□新型農(nóng)村合作醫(yī)療、養(yǎng)老保險個人繳費補助□飲水安全□提高通電質(zhì)量□硬化串寨（戶）道路□解決電話或?qū)拵А醮逭ㄔO(shè)□轉(zhuǎn)移就業(yè)□小額貼息貸款□參加合作社□其他村民小組主要領(lǐng)導(dǎo)審核（簽字）：村委會主要領(lǐng)導(dǎo)審核（簽字）：被訪戶簽字：幫戶干部簽字：包村單位負(fù)責(zé)人簽字：扶貧措施填報表（戶表）戶主姓名身份證號計劃脫貧時間（年）是否有干凈的飲水銀行存款（萬元）主要口糧品種全年口糧（公斤）社會保障成員姓名養(yǎng)老卡號醫(yī)保卡號低保類型（A/B/C)低保領(lǐng)取總額（元）低保領(lǐng)取月數(shù)（個）住房保障20XX年前是否已解決住房（是/否）改造方式（危房改造/易地搬遷）總建設(shè)資金（元）住房補助總資金（元）補助資金到位情況頻次到位時間（年月）到位金額(元）銀行