DRGDIP付費下高套分組的5種形式

DRGDIP付費下高套分組的5種形式隨著各地DRG/DIP付費逐步落地，DRG/DIP下基金監(jiān)管的內涵不斷增加，病案質量指數(shù)、二次入院評分、低標入院評分、特病單議核查等逐漸成為基金監(jiān)管的范疇。對于病案質量指數(shù)的監(jiān)管，特別是對高套疾病分組的監(jiān)管是DRG/DIP下付費監(jiān)管工作的重中之重。筆者就DRG/DIP下高套疾病分組的五種具體表現(xiàn)形式進行簡要解析。一是主要診斷低碼高編。主要診斷低碼高編可能是未來出現(xiàn)頻次最高的違規(guī)行為，主要表現(xiàn)為：通過更改主要診斷的編碼，進入權重（分值）更高的分組。低碼高編的兩個疾病之間存在一定的關聯(lián)，實際發(fā)生的疾病DRG/DIP權重（分值）較低，高編后上傳的主要診斷DRG/DIP權重（分值）較高。例如，將社區(qū)獲得性肺炎高編成慢性阻塞性肺病，將腔隙性腦梗死高編成急性腦梗死等。造成該類違規(guī)現(xiàn)象的原因是多方面的，有的是醫(yī)院不了解病案相關規(guī)定，即不知道正確書寫格式和要求，造成低碼高編；有的是故意為之，即目的性很強地以擦邊球式進入權重（分值）更高的分組；還有的是限于基層的診療條件和一貫的病案書寫習慣，即病案書寫一直都是錯誤的，但基層醫(yī)務工作者并不知道是錯誤的。二是虛增主要疾病。虛增主要疾病主要表現(xiàn)為無中生有的主要診斷或無效的主要診斷。此類違規(guī)行為可能更多存在于民營醫(yī)院和部分基層醫(yī)院。民營醫(yī)院可能是故意虛增診斷，而部分基層醫(yī)院則是長期對于病案疏于管理造成該類違規(guī)行為。“三無診斷”是虛增主要疾病的表現(xiàn)形式之一。如某患者入院時的病因是較輕的哮喘，醫(yī)院在上傳病案首頁時虛增較重的急性心肌梗死，并作為主要診斷上傳，而在該患者的病歷中無急性心肌梗死這一疾病的確診依據(jù)、相關費用和既往病史，這就是典型的“三無診斷”。虛增主要疾病是一種性質惡劣的欺詐騙保行為。當騙保金額達到一定程度，可以啟動行刑銜接程序，移交公安機關處理。病歷書寫不規(guī)范則是造成無效診斷的主要原因，主要表現(xiàn)為患者因某疾病入院，卻（因過失或故意）將與本次入院無關的另一種疾病列為主要診斷上傳，這樣的診斷為無效診斷。如某患者在某基層醫(yī)院因冠心病就醫(yī)，醫(yī)院卻將甲狀腺癌作為主要診斷上傳。雖然該患者有甲狀腺癌既往病史，但本次住院未發(fā)生任何與甲狀腺癌相關的檢查和治療，甲狀腺癌也未對冠心病的治療產生任何有影響的預期。僅是該患者存在甲狀腺癌這一既往癥，不應對DRG/DIP分組產生任何影響。三是其他診斷低碼高編。目前，實行DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)絕大多數(shù)是以主要診斷為入組依據(jù)，其他診斷不會對分組產生影響；而實行DRG付費的統(tǒng)籌地區(qū)，其他診斷可以決定部分疾病是否納入有嚴重合并癥并發(fā)癥或一般合并癥并發(fā)癥的分組，可能存在低碼高編的情況。其他診斷低碼高編主要表現(xiàn)為將沒有合并癥或并發(fā)癥的病案高編成一般合并癥或并發(fā)癥，或將一般合并癥并發(fā)癥的病案高編成嚴重合并癥或并發(fā)癥?！秶裔t(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.1版）》列舉了4678個嚴重合并癥并發(fā)癥疾病、16595個一般并發(fā)癥合并癥疾病，以及與之相匹配的223個主要診斷排除列表。上述方案對于其他診斷的明確篩選條件可以作為基金監(jiān)管的明確路徑。如某患者以闌尾炎入院手術，術后感染的相關證據(jù)將成為入組的關鍵。若術后出現(xiàn)耐金黃色葡萄球菌感染，可歸入有嚴重合并癥或并發(fā)癥的分組；若術后念珠菌感染，可歸入有一般合并癥或并發(fā)癥的分組；若術后未明確感染，則歸入沒有合并癥的分組。一些醫(yī)療機構會在其他診斷上做文章，通過非常規(guī)手法實現(xiàn)其他診斷低碼高編。另外，主要診斷與其他診斷不應相同，即其他診斷對應的排除列表不能包含主要診斷。如主要診斷是大腸桿菌膿毒癥，其他診斷不應是鮑曼不動桿菌感染。因為其他診斷（鮑曼不動桿菌感染）對應的排除列表包含主要診斷（大腸桿菌膿毒癥），盡管兩個疾病都很嚴重，但由于疾病之間“血緣關系”較近，不能定性成為伴有嚴重合并癥的分組。四是虛增手術難度。外科疾病在DRG/DIP入組中數(shù)量占比高、權重（分值）高，專業(yè)壁壘高，查驗難度大。如今，外科手術使用各種腔鏡技術逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術方式。DRG/DIP外科權重（分值）有如下共同規(guī)律：使用腔鏡的微創(chuàng)手術權重（分值）高于傳統(tǒng)手術權重（分值），多個手術的權重（分值）高于單一手術權重（分值），治療性手術權重（分值）高于探查性手術的權重（分值）。因此，個別定點醫(yī)院可能存在虛增手術難度的情況，例如，將開腹取出腎結石虛增成腎鏡取出腎結石，將腸病損切除術虛增為腸病損切除術+腸粘連松解術等。對于前者，可通過查驗患者手術切口核實真?zhèn)?；而對于后者虛增并未開展的手術，在患者出院后很難再核實。五是虛增耗材數(shù)量或高套耗材種類。外科手術必然涉及手術耗材，而醫(yī)用耗材的使用類型和數(shù)量，同樣能夠影響DRG/DIP入組，部分定點醫(yī)療機構可能會通過虛增醫(yī)用耗材數(shù)量達到高套分組的目的。如將一根心導管一個部位的造影，虛增為兩根心導管兩個部位的造影。部分統(tǒng)籌地區(qū)使用心導管造影或檢查，使用導管的數(shù)量不同，相應的DRG/DIP分組不同。在實現(xiàn)病組高套的同時，又向參保人員多收取了虛增的耗材的費用，實現(xiàn)了“一次手術、兩次套取”。又如，對于骨折，使用螺釘內與使用髓內針DIP入組不同，分值不同，部分定點醫(yī)療機構可能會出現(xiàn)安裝的是價格和DIP分值較低的螺釘，而在系統(tǒng)內上傳的是價格和DIP分值較高的髓內針。在串換耗材的同時也實現(xiàn)了DIP分值的高套，實現(xiàn)“一個耗材、兩次套取”。當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復雜，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)。DRG/DIP支付方式改革的推進，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法，以及對基金監(jiān)管人員的從業(yè)能力提出了更高的要求。因此，既要關注疾病診斷和手術操作名稱的規(guī)范性，更要關注疾病診斷依據(jù)和手術操作應在病歷中可追溯，最難的是需要對所有的疾病全面了解，做到醫(yī)療專業(yè)知識無盲點、無死角。到2024年底，DRG/DIP將在全國范圍進入實際付費，彼時會有海量的數(shù)據(jù)需要精準、快速識別。各地醫(yī)保部門依靠人工審核，只能實現(xiàn)部分病例的抽查核實，無法適應短時間完成海量數(shù)據(jù)審核的需求。只有通過智能審核，完善相關規(guī)則，才能實現(xiàn)所有病案的全覆蓋識別。需要在“山雨欲來”之時，提升醫(yī)保智能審核的“IQ值”，讓智能審核完成從“深藍”到“阿爾法狗”的深度跨越。智能審核需要在原有以“關鍵詞”為核心的文字搜索基礎上，逐步增加CT片、病理片等的圖片深度識