醫(yī)療行業(yè)患者知情權(quán)告知免責(zé)書

醫(yī)療行業(yè)患者知情權(quán)告知免責(zé)書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]身份證號：[患者身份證號]聯(lián)系方式：[患者電話]緊急聯(lián)系人信息：姓名：[緊急聯(lián)系人姓名]聯(lián)系方式：[緊急聯(lián)系人電話]一、引言1.合同目的本合同的目的在于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，關(guān)于患者知情權(quán)的告知事項以及雙方的權(quán)利和義務(wù)，以保障患者的合法權(quán)益，同時規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，避免不必要的糾紛。2.適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的各類醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等。二、患者基本信息1.患者姓名[患者姓名]2.身份證號[患者身份證號]3.聯(lián)系方式[患者電話]4.緊急聯(lián)系人信息（1）姓名[緊急聯(lián)系人姓名]（2）聯(lián)系方式[緊急聯(lián)系人電話]（3）與患者的關(guān)系[說明關(guān)系]三、醫(yī)療服務(wù)信息1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（1）甲方將根據(jù)乙方的病情，為其提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于疾病的診斷、治療方案的制定、藥物的使用、手術(shù)的實施（如有需要）等。（2）具體的醫(yī)療服務(wù)項目將根據(jù)乙方的實際病情和診斷結(jié)果確定，并在治療過程中根據(jù)病情的變化進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。3.治療方案概述（1）甲方的醫(yī)療團(tuán)隊將根據(jù)乙方的病情進(jìn)行綜合評估，制定個性化的治療方案。治療方案將包括治療的目標(biāo)、方法、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥等。（2）在制定治療方案時，甲方將充分考慮乙方的身體狀況、病情嚴(yán)重程度、治療意愿等因素，保證治療方案的合理性和可行性。（3）治療方案將以書面形式告知乙方，乙方有權(quán)對治療方案提出疑問和建議，甲方將給予詳細(xì)的解答和說明。四、患者知情權(quán)告知內(nèi)容1.疾病診斷信息（1）甲方將以書面形式向乙方告知其疾病的診斷結(jié)果，包括疾病的名稱、病因、發(fā)病機(jī)制、病情嚴(yán)重程度等。（2）對于較為復(fù)雜的疾病診斷，甲方將盡可能以通俗易懂的語言向乙方進(jìn)行解釋，保證乙方能夠理解診斷結(jié)果的含義。2.治療風(fēng)險與并發(fā)癥（1）甲方將向乙方詳細(xì)告知治療過程中可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、感染等。（2）對于每種風(fēng)險和并發(fā)癥，甲方將說明其發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度以及可能采取的預(yù)防和處理措施。（3）乙方應(yīng)認(rèn)真聽取甲方的告知內(nèi)容，并對治療風(fēng)險和并發(fā)癥有充分的認(rèn)識和理解。3.治療費(fèi)用明細(xì)（1）甲方將向乙方提供詳細(xì)的治療費(fèi)用明細(xì)，包括各項檢查、治療、藥品、手術(shù)等費(fèi)用的名稱、單價、數(shù)量和總價。（2）治療費(fèi)用明細(xì)將根據(jù)乙方的實際治療情況進(jìn)行實時更新，乙方有權(quán)隨時查詢和了解治療費(fèi)用的使用情況。（3）如乙方對治療費(fèi)用有疑問，甲方將給予詳細(xì)的解釋和說明。4.替代治療方案（1）除了甲方為乙方制定的治療方案外，甲方還將向乙方介紹其他可能的替代治療方案，包括其治療原理、優(yōu)缺點、預(yù)期效果等。（2）乙方有權(quán)根據(jù)自己的意愿和實際情況選擇適合自己的治療方案，甲方將尊重乙方的選擇并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。五、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的知情權(quán)（1）乙方有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。（2）甲方應(yīng)如實、及時地向乙方告知上述信息，不得隱瞞或虛假告知。2.患者的同意權(quán)（1）乙方有權(quán)在充分了解治療方案的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受治療。（2）對于需要簽署知情同意書的醫(yī)療行為，乙方應(yīng)在仔細(xì)閱讀并理解知情同意書的內(nèi)容后，自愿簽署。3.患者的配合治療義務(wù)（1）乙方應(yīng)積極配合甲方的治療，按照醫(yī)囑進(jìn)行檢查、治療、用藥等。（2）乙方應(yīng)如實向甲方提供自己的病史、癥狀、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假陳述。（3）乙方應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動，不得干擾醫(yī)療秩序。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.如實告知義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方如實告知其病情、診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險、治療費(fèi)用等相關(guān)信息，保證乙方的知情權(quán)得到充分保障。（2）甲方在告知過程中，應(yīng)使用通俗易懂的語言，保證乙方能夠理解告知內(nèi)容的含義。（3）如甲方發(fā)覺告知內(nèi)容存在錯誤或遺漏，應(yīng)及時予以糾正和補(bǔ)充。2.提供合理治療的義務(wù)（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情和診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，并按照治療方案為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（2）甲方應(yīng)不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，保證治療效果和患者的安全。（3）如在治療過程中需要調(diào)整治療方案，甲方應(yīng)及時告知乙方，并說明調(diào)整的原因和依據(jù)。3.保護(hù)患者隱私的義務(wù)（1）甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范，保護(hù)乙方的隱私和個人信息安全。（2）甲方不得泄露乙方的病情、診斷結(jié)果、治療方案等相關(guān)信息，除非得到乙方的書面授權(quán)或法律法規(guī)的另有規(guī)定。（3）甲方應(yīng)采取必要的措施，保證乙方的隱私和個人信息在醫(yī)療服務(wù)過程中不被非法獲取、使用或披露。七、免責(zé)條款1.一般免責(zé)情形（1）在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方自身的原因（如不配合治療、隱瞞病史等）導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（2）對于不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的客觀情況（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)延誤或無法進(jìn)行，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（3）如因第三方的原因（如醫(yī)療器械供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量問題、其他患者的干擾等）導(dǎo)致乙方的人身損害或財產(chǎn)損失，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但應(yīng)協(xié)助乙方追究第三方的責(zé)任。2.不可抗力免責(zé)（1）本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、行為、社會異常事件等。（2）如因不可抗力事件導(dǎo)致甲方無法履行本合同約定的義務(wù)，甲方應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后及時通知乙方，并提供相關(guān)證明文件。（3）在不可抗力事件影響消除后，甲方應(yīng)盡快恢復(fù)履行本合同約定的義務(wù)，但雙方另有約定的除外。八、爭議解決1.協(xié)商解決（1）本合同的履行過程中，如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商的方式解決。（2）協(xié)商應(yīng)在一方提出協(xié)商請求后的[協(xié)商期限]日內(nèi)進(jìn)行，協(xié)商地點為[協(xié)商地點]。（3）如雙方在協(xié)商期限內(nèi)無法達(dá)成一致意見，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁條款（1）雙方同意，如協(xié)商不成，任何一方均可向[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]申請仲裁。（2）仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（3）仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但仲裁庭另有裁決的除外。3.訴訟選擇（1）如雙方未達(dá)成仲裁協(xié)議，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）訴訟地點為[訴訟地點]，訴訟適用的法律為[適用法律]。九、通知與送達(dá)1.通知方式（1）本合同項下的通知應(yīng)以書面形式作出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。（2）通知的送達(dá)地址以本合同中雙方約定的地址為準(zhǔn)，如一方變更地址，應(yīng)提前[通知期限]日書面通知對方。2.送達(dá)地址確認(rèn)（1）甲方的送達(dá)地址為：[甲方地址]聯(lián)系人：[甲方聯(lián)系人]聯(lián)系方式：[甲方電話]傳真：[甲方傳真]郵件：[甲方郵箱]（2）乙方的送達(dá)地址為：[乙方地址]聯(lián)系人：[乙方聯(lián)系人]聯(lián)系方式：[乙方電話]傳真：[乙方傳真]郵件：[乙方郵箱]十、合同變更與解除1.變更條件（1）本合同的任何變更或補(bǔ)充須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。（2）變更或補(bǔ)充協(xié)議構(gòu)成本合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。2.解除情形（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。（2）在履行本合同過程中，如一方違反本合同約定，另一方有權(quán)解除本合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（3）如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的客觀情況導(dǎo)致本合同無法履行或無法實現(xiàn)合同目的，雙方均可解除本合同。十一、保密條款1.患者信息保密（1）雙方同意，對于在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的乙方的個人信息、病情、診斷結(jié)果、治療方案等相關(guān)信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得向任何第三方披露。（2）甲方應(yīng)采取必要的措施，保證乙方的信息安全，防止信息泄露。（3）如因甲方的原因?qū)е乱曳叫畔⑿孤叮追綉?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.醫(yī)療過程保密（1）雙方同意，對于在醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的醫(yī)療技術(shù)、治療方法、醫(yī)療流程等相關(guān)信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得向任何第三方披露。（2）甲方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，保證醫(yī)療過程的保密性。（3）如因乙方的原因?qū)е箩t(yī)療過程信息泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十二、法律適用與管轄1.法律適用本合同的簽訂、履行、變更和解除等事宜，均適用[適用法律]。2.管轄法院（1）雙方同意，如因本合同發(fā)生爭議，應(yīng)由[管轄法院名稱]管轄。（2）本條款的約定不影響雙方在爭議發(fā)生前或發(fā)生后選擇其他合法的爭議解決方式。十三、附則1.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。十四、附件1.相關(guān)醫(yī)療文件（1）[列出相關(guān)醫(yī)療文件的名稱和內(nèi)容]（2）[說明醫(yī)療文件的提供方式和時間]2.患者知情同意