病歷書寫與簽名管理制度

病歷書寫與簽名管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為保障醫(yī)院病歷書寫和簽名的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，保護醫(yī)療事故的嚴重后果，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章制度依據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)管理制度，適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫及簽名過程中的操作與管理。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第三條術(shù)語解釋病歷：指患者在醫(yī)院就診時錄入的包含個人信息、診療過程、診斷治療方案等內(nèi)容的記錄。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者就診情況，依照規(guī)定的要求進行病歷的書寫與填寫。簽名：指醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫內(nèi)容進行認可和確認的行為。醫(yī)務(wù)人員：指包含醫(yī)生、護士、技師等醫(yī)院內(nèi)從事臨床工作的人員。第二章病歷書寫管理第四條病歷書寫要求醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時，應(yīng)遵守法律法規(guī)要求，保護患者隱私信息。病歷記錄必需真實、準(zhǔn)確、完整，包含患者個人信息、主訴、既往病史、體格檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)遵從操作規(guī)范，避開涂改、漏項或錯誤信息的顯現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將病歷書寫完成并交由相關(guān)科室進行歸檔。第五條書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用黑色或藍色的水筆或簽字筆進行，書寫要清楚、工整，不能使用畫線或刪除線進行修改。書寫內(nèi)容應(yīng)做到字跡清楚，不得使用模糊或混亂的字跡，以確保信息的可讀性。在書寫過程中，應(yīng)避開使用縮寫詞或非標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確轉(zhuǎn)達。第六條書寫時間要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療活動結(jié)束后的24小時內(nèi)完成，并在病歷上注明書寫的時間。如有耽擱，應(yīng)當(dāng)在病歷上注明耽擱原因，由相關(guān)負責(zé)人進行審核和簽名確認。第七條病歷增補記錄如發(fā)現(xiàn)病歷存在遺漏或不完整的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時向病歷負責(zé)人申請增補記錄。增補記錄應(yīng)當(dāng)標(biāo)明增補的時間和內(nèi)容，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員確認和簽名。第八條病歷存檔管理病歷應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的分類標(biāo)準(zhǔn)進行歸檔，確保病歷的保管、查閱和傳遞。對于患者死亡、轉(zhuǎn)院、出院的病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定的流程進行處理和歸檔。第三章病歷簽名管理第九條簽名認證要求病歷書寫完成后，醫(yī)生應(yīng)對病歷進行認真審核，并在病歷中簽名確認。簽名應(yīng)為本人真實姓名的中文或英文，字跡清楚可辨，且不能由他人代簽或代寫。醫(yī)生的簽名還可以通過電子簽名、指紋等方式進行認證，確保病歷信息的真實性。第十條簽名確認流程病歷簽名確認應(yīng)當(dāng)在病歷書寫完成后及時進行。簽名確認應(yīng)由醫(yī)生本人進行，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性。當(dāng)醫(yī)生無法進行簽名確認時，應(yīng)由授權(quán)人員依照規(guī)定進行代簽，代簽人應(yīng)在病歷上注明代簽人員的姓名和授權(quán)情況。第十一條簽名審核制度醫(yī)院設(shè)立病歷簽名審核人員，對病歷簽名進行審核和監(jiān)督，確保簽名的合法、真實和準(zhǔn)確。簽名審核人員應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)知識和法律法規(guī)的了解，并定期接受培訓(xùn)和考核。第十二條病歷簽名修正已簽名的病歷如發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏，應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的流程進行修正。病歷簽名修正應(yīng)注明修正的時間、原因和內(nèi)容，并由醫(yī)生重新進行簽名確認。第四章罰則和嘉獎第十三條違規(guī)處理對于未依照規(guī)定書寫病歷、未定時完成書寫或簽名確認、未增補病歷記錄等違反本規(guī)章制度的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)管理制度進行懲罰。違規(guī)行為的認定責(zé)任由醫(yī)務(wù)人員本人負責(zé)，醫(yī)院將對違反規(guī)定的行為進行跟蹤、記錄和處理，包含警告、罰款、記過、降級等。第十四條異常嘉獎依據(jù)病歷書寫和簽名的質(zhì)量、準(zhǔn)確性以及在醫(yī)院內(nèi)相關(guān)工作中的表現(xiàn)，醫(yī)院將設(shè)立優(yōu)秀病歷書寫嘉獎計劃，對表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員進行嘉獎和表揚。第五章附則第十五條解釋權(quán)本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，如遇特殊情況，由醫(yī)院管理層進行解釋和決策。第十六條生效日期本規(guī)章制度自頒