心力衰竭2013指南解讀教學教案

心力衰竭指南解讀心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場

無癥狀

癥狀性

心力衰竭分類及其死亡危險冠心病高血壓

瓣膜病原發(fā)性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩(wěn)定期臨床上難治性、反復住院治療的心衰死亡

無癥狀－輕度

中度嚴重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA中國成年人慢性心力衰竭患病率調查城市鄉(xiāng)村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年齡(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%中國慢性心力衰竭病因學的變化數據取自中國不同城市的42個中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例數=10,714冠心病高血壓風濕性瓣膜病其他心衰的定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結構或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。HeartFailure收縮功能障礙EF<50%舒張功能障礙E/A<1超聲心動圖心臟彩超：二尖瓣口血流速度的頻譜為雙峰.E峰：左室舒張早期快速充盈的充盈峰；A峰：舒張晚期（心房收縮）充盈的充盈峰；左室舒張功能正常時且心率小于90次/分時E/A不小于1。神經體液代償機制長期神經激素激活細胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進展疾病進展生存率降低血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化心力衰竭的癥狀和體征疑似患者推薦

推薦類別a

證據水平b

對所有患者都考慮做的檢查

IC超聲心動圖檢查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰IC鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能IC全血細胞計數

IC應考慮測定利鈉肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）

IIC胸部X線檢查

IIC對選擇的患者考慮做的檢查CMR成像檢查

IC心絞痛、被認為適合行冠脈血運重建的患者，推薦行冠脈動造影以評估冠脈解剖情況

IC有CAD和適合冠脈血運重建的患者，應考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動圖、CMR、SPECT或PET）

IIaC心臟移植或機械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導管檢查

IC運動試驗

IIaC心力衰竭的診斷流程心力衰竭的診斷標準心衰時ECG檢查最常見的異常心衰時UCG檢查最常見的異常測量異常臨床意義與收縮功能相關參數LVEF降低(<50％)左室整體收縮功能不全LV內徑縮短率降低(<25％)左室半徑收縮功能不全LV局部功能低動力、無動力、動力異常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒張末內徑增加(直徑≥60mm,>32mm/m2,容量

>97mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室收縮末內徑增加(直徑≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室流出道速度時間積分降低(<15cm)左室搏出量降低與舒張功能相關參數LV舒張功能參數二尖瓣流入模式異常，組織速度(e′)或

E/e′

比率表明LV舒張功能不全程度并提示充盈壓水平左房容量指數增高（容量>34mL/m2）（過去或現在）LV充盈壓增高左室質量指數增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關參數瓣膜結構和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴重性和血流動力學后果；考慮手術其它參數RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收縮功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(>50mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎治療新推薦－推薦使用“四阻一利”心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（Ⅰ/A）心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑（Ⅱb/C）及靜息心率偏快者利尿劑推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（四阻一利：

β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結抑制、利尿劑）HF-REF

患者

使用

藥物

和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW1979年，Brown等人第一次提出If電流理論心臟起博細胞的緩慢舒張期去極化是心臟自動跳動的電學基礎。If是一種當達到起搏電壓時由負電壓和細胞內cAMP激活的內向電流。If電流抑制劑可選擇性的阻斷這一電流，因此這類藥物可降低靜息及運動時的心率。鹽酸伊伐布雷定（IvabradineHCl）是第一個竇房結If電流選擇特異性抑制劑考慮使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯達嗪和硝酸酯類聯用（Ⅱb/B）長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）治療新推薦－器械治療擴展了心臟再同步化治療（CRT）積極推薦冠脈血運重建治療

更積極推薦左室輔助裝置（LVAD）

介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦治療新推薦－不推薦使用未證實有益而不推薦應用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。推薦推薦類別證據水平噻唑烷二酮類（格列酮類）不應使用，因為該類藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險IIIA大多數CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應使用，因為其有負性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應盡可能避免，因為其可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIB不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯合方案中，因為有腎功能不全和高鉀血癥的危險IIIC可能有害而不予推薦的藥物

（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑充分治療高血壓和心肌缺血維拉帕米可改善運動能力和癥狀CCB對AF患者室率控制可能也是有用的β-阻滯劑也用于控制AF的心室率ACEI、ARB無效?除了CCB外，對HF-REF應當避免的藥物，對HF-PEF也應當避免

HF-REFHF-PEF

-阻滯劑CCB（或

-阻滯劑）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛

-阻滯劑或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求專家意見，考慮房室結消融維持治療征求專家意見，考慮房室結消融使用CHA2DS2-VASc卒中風險危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。∕)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新房顫患者出血評估HAS-BLED 分值高血壓(收縮壓>160mmHg) 1肝腎功能異常(各1分)1卒中1出血史或出血傾向1INR不穩(wěn)定(如果用華法林)1老年人(＞65歲)1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血CHF患者應用循證醫(yī)學指導的治療方案比例病人治療率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

心衰標志物—China臨床意義--China

心衰的診斷如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停饧毙孕乃?/p>

心衰的危險分層：有心衰臨床表現、BNP/NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群

評估心衰預后：持續(xù)走高，預后不良

急性左心衰病情評估--Killip分級分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰病情評估—臨床分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急

性

心

力

衰

竭

處

理

流

程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴重焦慮呼吸困難測收縮壓（SBP）給予無擴血管作用的正性肌力藥給予血管擴張劑如硝酸甘油再次評估是否有臨床休克給氧觀察給嗎啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg對治療有良好反應？繼續(xù)以上治療氧分壓＜90%尿量＜20m/h信用血管擴張劑停β受體阻滯劑（如有低灌注）無擴血管的正性肌力藥右心導管術機械輔助循環(huán)支持插導尿儂，記錄尿量利尿劑合用小劑量多巴胺右心導管術超濾給氧非侵入必通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣是是是否否否否否是是是急性左心衰處理注意點急性期主要緩解癥狀情況穩(wěn)定，予標準治療無創(chuàng)通氣禁用于低血壓、嘔吐急

性

心

衰

的

治

療

目

標立即（ED/CCU/ICU?治療癥狀?恢復氧合作用?改