術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論

武漢協(xié)和醫(yī)院姚尚龍Painfreeisthebasisof

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無痛是享受美好人生的前提定義1885年紐約神經(jīng)病學(xué)家LeonardJ.Corning意外的發(fā)現(xiàn)了硬膜外阻滯現(xiàn)象“themanexperiencedsomedizziness,butnoinco-ordinationormotorimpairmentwasdiscernibleinhisgait”目前，一般認為現(xiàn)代硬膜外麻醉的創(chuàng)始人是意大利外科醫(yī)生A.M.Dogliotti。他首次詳細描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英語發(fā)表并獲得公認。同年，阿根廷人AlvertoGutierrez提出“懸滴法”定位

1978年，PhilipBromage出版了第一部相關(guān)專著《EpiduralAnesthesia》，將硬膜外阻滯帶入了一個歷史新紀(jì)元，從此硬膜外阻滯在麻醉和鎮(zhèn)痛領(lǐng)域迅速得到廣泛應(yīng)用。硬膜外應(yīng)用阿片類藥物的歷史硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應(yīng)用國內(nèi)是1994年開始引進PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛的機制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機制和外周敏化機制阿片類藥物的作用機制中樞作用機制：親脂性強的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）不易進入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主局麻藥單獨應(yīng)用效果不佳大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用

DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10NewdrugsforepiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine具有較好的感覺-運動神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強，作用時間長推薦劑量：與阿片類藥物合用時可降低濃度ProposedAdvantagesofEpiduralBetterpainreliefLAblockingspinalnerverootsMaymobilizeearlierOpioidsparingDosageofopioidismuchless:avoidingitscomplications;e.gN&V,over-sedationBlocksympathetic/sparevagalinnervation:betterperistalsisofbowels.OpioidcancauseconstipationProposedAdvantagesofEpiduralBetterrespiratoryperformanceBlockpainsignal-abletobreathedeeper;bettercougheffortPCA-largerdoseofopioidtoreliefpainandmaybecomemoresedated;Deepbreathing/coughingmaystillelicitpaininupperabdominal/thoracicoperations.EarlierMobilizationandDischargeLesspain,fastermobilizationEarlierbowelrecoveryLessrespiratory,cardiovascularcomplications硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證絕對禁忌證是穿刺部位存在感染相對禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebleretal,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷暫時性神經(jīng)根病發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫：發(fā)比例為1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wangetal,1999）導(dǎo)管脫落發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liuetal,1998）惡心和嘔吐尿儲留瘙癢低血壓其發(fā)生率為6.8%（liuetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的常用方法持續(xù)硬膜外輸注Patientcontrolledepiduralanalgesia（PCEA）硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點（一）硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點（二）硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點何時選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５局麻藥可減少阿片藥的用量胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評分等相近鎮(zhèn)痛方法

PCIA：嗎啡負荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684老年人PCIA和PCEA比較MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?38papersonIVPCAvsepiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsShortHospitalStay項目PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時間（h）58（38-72）61（49-73）進食后無惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人滿意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P<0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIV