特發(fā)性室性心律失常消融治療進(jìn)展

特發(fā)性室性心律失常消融治療進(jìn)展中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心張奎俊室性心律失常危害室性心動(dòng)過速/室顫:對(duì)血流力學(xué)影響最大；惡性程度最高；是心性猝死的主要原因。美國(guó)、西歐每年猝死人數(shù)均達(dá)30萬/年。室性心律失常危害頻發(fā)性室性早搏、室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)不僅發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，同樣也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常的人群。此類未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病患者的室性心律失常我們稱之為特發(fā)性室性心律失常，盡管多數(shù)預(yù)后是良好的，但少數(shù)患者依然有猝死的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有資料顯示，發(fā)生在醫(yī)院外猝死幸存者的5%-10%為無器質(zhì)性心臟病和體表心電圖異常改變的原發(fā)性室顫所致。因此越來越受到臨床的重視。特發(fā)性室性心律失常類型特發(fā)性室性心動(dòng)過速：特發(fā)性室性早搏；特發(fā)性室顫；室性心律失常的治療策略治療策略傳統(tǒng)藥物治療雖可抑制減少心律失常的出現(xiàn)，但無消除病灶療效，停用有效抗心律失常藥物后室性心律失常仍會(huì)再度出現(xiàn)。ICD治療可有效降低心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆?，并成為高危室性心律失常的首選治療，但非“根治”方法，因其并不能防止室性心律失常的發(fā)生。非根治的治療措施雖然在室性心律失常治療上具有重要價(jià)值，但并不是最佳的治療方法。當(dāng)植入ICD患者應(yīng)用藥物治療仍無法控制惡性室性心律失常頻繁發(fā)作時(shí)臨床治療將陷入困境室性心律失常的介入治療特發(fā)性室性心律失常治療進(jìn)展特發(fā)性室性心律失常治療進(jìn)展特發(fā)性室速右室流出道室速：持續(xù)性或反復(fù)非持續(xù)性（RMVT）左室特發(fā)性室速：間隔部、流出道、游離壁及瓣環(huán)區(qū)域起源，預(yù)后相對(duì)良好，部分可有黑朦、暈厥。消融治療根治率高、安全，應(yīng)作為臨床首選治療方法。流行病學(xué)發(fā)病率：占目前阜外射頻患者的10%以上； 1998年NASPE統(tǒng)計(jì)各種VTs占總數(shù) 6%（201/3357) PACE2000性別因素：RVOTVT（差異無顯著性，女性稍多） ILVT(男性86%)阜外年齡：青壯年為主,平均年齡RVOT約33.0歲，ILVT25.7歲； 阜外

中華心律失常雜志2001RVOT室速中約1/3有暈厥或黑朦；預(yù)后：較好；BrHeartJ,1953常規(guī)心內(nèi)接觸式標(biāo)測(cè)（激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)）；心外膜標(biāo)測(cè)（CS內(nèi)/心包穿刺）；CARTO；非接觸式（EnSite）標(biāo)測(cè)；常規(guī)多導(dǎo)心電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO標(biāo)測(cè)在竇性心律下進(jìn)行；側(cè)重于病灶（substrate）標(biāo)測(cè)；一般需結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)以提高準(zhǔn)確性；不適于多形性VTs、難誘發(fā)VT和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；KottkampH,JCE2003非接觸式標(biāo)測(cè)提供四維高密度單極等電位圖；只需一次心律失常搏動(dòng)即足以定位并指導(dǎo)消融；也可在竇律下進(jìn)行病灶（substrate）標(biāo)測(cè)；尤其適合于難誘發(fā)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病變基質(zhì)較大或部位較特殊的病例。心外膜標(biāo)測(cè)SosaE，JCE2005適于外膜起源的VT；經(jīng)CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐漸被推廣；診斷與分型1：RVOTVT

LBBB，電軸向下；運(yùn)動(dòng)、緊張、激動(dòng)誘發(fā)；RVOTVT占國(guó)外IVT約2/3RMVT約占60%

PACE2000

RVOTVTRVOTVT

RMVT診斷與分型2ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，絕大多數(shù)；RBBB，RAD：左前分支起源，少見；ILVT診斷與分型（3）

LVOTVTLBBB，電軸向下，或Rv1寬鈍（R/S>0.3,R時(shí)限>QRS時(shí)限0.5）；RsRV2－V3（Valsalva起源）；R移行在V3之前；I導(dǎo)聯(lián)rS（CS起源）；I導(dǎo)聯(lián)R切跡（非CS起源）。 JACC2002，JACC2001LVOTVT冠脈造影顯示靶點(diǎn)影像LVOTVT診斷與分型（4）LV游離壁VTI,aVL呈QS；下壁導(dǎo)聯(lián)RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外側(cè)壁基底部。姚焰中華心律失常學(xué)雜志2004年IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6主動(dòng)脈竇源性室速(室早)射頻消融已應(yīng)用于越來越多的反復(fù)單形室速（RMVT）和癥狀性單形室性早搏(PVC)的治療。絕大多數(shù)起源于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率較高；但遇消融不成功的病例應(yīng)考慮可能為左室流出道起源的RMVT。此類患者往往在主動(dòng)脈竇處獲消融成功。主動(dòng)脈竇源性室速加速性室性自主心律自律性增高；頻率60－120bpm；臨床預(yù)后較好；多無需特殊治療；導(dǎo)管消融可根除；室性心動(dòng)過速消融進(jìn)展特發(fā)性室性心律失常消融進(jìn)展特發(fā)性室速射頻消融開展情況文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外IVT射頻消融報(bào)道126篇較大系列：美國(guó)138例日本352例印度108例德國(guó)33例國(guó)內(nèi)較大系列報(bào)道：安貞120例阜外190例人民127例亞心103例表明國(guó)內(nèi)IVT消融達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫室顫消融極具挑戰(zhàn)性正常心臟的室速室顫發(fā)作機(jī)制已被證實(shí)源自浦肯野纖維系統(tǒng)，由室早誘發(fā)。此類占可成功消融的大部分。由于觸發(fā)灶為室性早搏，消除相關(guān)的高危室早可達(dá)治療目的。特發(fā)性室顫目前有關(guān)原發(fā)性室顫的研究證實(shí)部分室顫是由起源于左、右心室，浦肯野纖維或流出道部位的室性早搏誘發(fā)，通過消融觸發(fā)室顫的室性早搏病灶可以達(dá)到預(yù)防室顫的目的。國(guó)內(nèi)外均有針對(duì)特發(fā)性室顫采用射頻消融治療成功的臨床研究報(bào)道，表明治療具有可行性和預(yù)防的療效。目前某些遺傳性室性心律失常如長(zhǎng)QT綜合征及Brugada綜合征也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在進(jìn)行射頻消融的有益嘗試。室性早搏室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預(yù)后大多良好，但對(duì)生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬。對(duì)符合指征的此類患者應(yīng)建議首選治療。室早消融指征頻發(fā)室早>1萬/24hHolte