CRRT在臨床中的應(yīng)用

CRRT在臨床中的應(yīng)用

1/22/20251CRRT的概述定義：CRRT全稱連續(xù)腎臟替代治療是指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。1/22/20252CRRT的發(fā)展1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）1995年美國圣地亞哥首屆國際性學(xué)術(shù)會命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持續(xù)性腎臟替代治療2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為（continousbloodpurification,CBP)持續(xù)性血液凈化1/22/20253CRRT的概述CRRT在中國在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用CAVH和簡單裝置治療ARF九十年代進入蓬勃發(fā)展，全國有200臺自動化CRRT機器。1999年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性CRRT學(xué)習(xí)班2000年黎磊石，季大璽教授提出鑒于CRRT在臨床中的應(yīng)用，并人為該技術(shù)應(yīng)與呼吸機,除顫器一樣應(yīng)用于每個醫(yī)院和ICU1/22/20254CRRT與IHD的區(qū)別IHD需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而ARF多發(fā)生在ICU，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動IHD為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大，對血流動力學(xué)影響很大,不利于危重病癥合并ARF的治療和康復(fù)IHD使用的透析器膜相容性差I(lǐng)HD不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主CRRT是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細胞因子及炎癥因子改善危重病癥及ARF患者的愈后1/22/20255CRRT治療原理彌散-根據(jù)膜兩側(cè)濃度差溶質(zhì)的跨膜運-與溶質(zhì)大小成反比關(guān)系對流-在超濾血漿水分的協(xié)助下溶質(zhì)的跨膜運動-超濾率和透析膜的篩選系數(shù)決定轉(zhuǎn)運速率-與容質(zhì)大小成正比關(guān)系吸附-炎癥介質(zhì),內(nèi)毒素等一般在連續(xù)性血流凈化治療中，都是彌散和對流的結(jié)合，而只是由于操作方式不同，彌散與對流量的差別。在CRRT模式中，當(dāng)透析液流量小時，清除主要以對流為主，當(dāng)透析液流量很大時,則以彌散為主1/22/20256彌散膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差與溶質(zhì)的大小成反比小分子物質(zhì)的清除1/22/20257對流膜兩側(cè)的壓力差超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質(zhì)的轉(zhuǎn)移速度中分子物質(zhì)的清除1/22/20258吸附通過正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附與溶質(zhì)分子的特性及半透膜表面積有關(guān)中大分子物質(zhì)的清除1/22/20259

CRRT治療優(yōu)點使患者內(nèi)環(huán)境重建（水.電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產(chǎn)物和毒素，維持心.肺.腦和腎的正常功能）免疫內(nèi)穩(wěn)定機制得到重建（單核細胞增加，單核細胞抗原提呈能力的提高，單核細胞分泌功能的提高，使免疫失衡狀態(tài)得到重建）1/22/202510設(shè)備要求和具體操作1.設(shè)備要求現(xiàn)主要應(yīng)用CRRT機器將容量平衡系統(tǒng)和血漿系統(tǒng)一體化,以自動反饋方式控制容量平衡,即以實際出入為基礎(chǔ),精確調(diào)控血流量及超濾量.新一代機器可以很方便的在床邊進行治療,有完善的安全報警和液體平衡控制系統(tǒng),操作方便,節(jié)省人力,使患者在治療中更平穩(wěn),更安全1/22/202511設(shè)備要求和具體操作2.具體操作

(1)血管通路

根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導(dǎo)管,應(yīng)用血泵驅(qū)動血液體外循環(huán),既保證了穩(wěn)定的血流量,又避免了動靜脈穿刺并發(fā)癥的危險.1/22/202512設(shè)備要求和具體操作(2)濾器

CRRT中使用血流阻力小，對溶質(zhì)和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的濾器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。1/22/202513設(shè)備要求和具體操作(3)置換液4000ml/袋的成品液+5%氯化鈣10ml+10%KCI10ml與180ml5%NaHCO3同時輸入。成品液電解質(zhì)濃度Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LGS10.6mmol/LMg0.8mmol/L1/22/202514設(shè)備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度鈉138mmol/L鉀3.2mmol/L氯118mmol/L碳酸氫鹽22.5mmol/L鈣2.67mmol/L鎂0.8mmol/L糖10.5mmol/L1/22/202515設(shè)備要求和具體操作(3)置換液成分及濃度調(diào)整10%NaCl：增加10ml，濃度升高4.1mmol/L5％CaCl2：增加10ml，濃度升高1.1mmol/L10%KCl增加10ml濃度升高3.2mmol/L5％NaHCO3增加10ml，濃度升高1.4mmol/L1/22/202516設(shè)備要求和具體操作（4）抗凝1/22/202517設(shè)備要求和具體操作（4）抗凝1/22/202518設(shè)備要求和具體操作（4）抗凝1/22/202519設(shè)備要求和具體操作(5)治療劑量所謂的治療劑量是指24小時的置換液總量及治療的持續(xù)時間，置換液量一般不低于50L/24h，治療時間一般是24~72h。要根據(jù)不同的病情和不同的疾病來定。1/22/202520連續(xù)性腎替代療法的分類

SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式無對流彌散對流＋彌散有效性用于清除液體清除較大分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)1/22/202521CRRT的缺點1長時間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；2操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；3管道連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。1/22/202522CRRT適應(yīng)癥容量負荷過多1維持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水腫（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定2急性腎功能衰竭（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定（2）心臟外科術(shù)后（3）心肌梗塞（4）敗血癥1/22/202523CRRT適應(yīng)癥

3心力衰竭（泵衰竭）（1）對利尿劑無效（2）應(yīng)用正性肌力藥物后無尿

4少尿患者而需要大量補液時（1）全靜脈營養(yǎng)（2）各種藥物，毒物中毒的治療5慢性液體潴留（1）腹水（2）腎性高度水腫

1/22/202524CRRT適應(yīng)癥

清除溶質(zhì)1急性腎衰伴心衰2急性腎衰伴腦水腫3急性腎衰有合并癥4需要靜脈營養(yǎng)酸堿和電解質(zhì)紊亂1代謝性酸中毒2代謝性堿中毒3低鈉血癥4高鈉血癥1/22/202525CRRT適應(yīng)癥非腎臟疾病

1全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)是機體的炎細胞被某些損害因子過度激活后，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫>38°C或<36°C（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg（4）白細胞計數(shù)>12x10的9次方或<4x10的9次方2多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴重創(chuàng)傷或感染后，同時出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。1/22/202526CRRT適應(yīng)癥3ARDS:是指以嚴重低氧血癥，肺順應(yīng)性降低和肺透明膜形成為特點的一種急性進行性呼吸衰竭。4擠壓綜合癥5乳酸酸中毒6心肺旁路7慢性心衰8急性壞死性胰腺炎9肝性腦病10藥物或毒物中毒1/22/202527CRRT并發(fā)癥1技術(shù)并發(fā)癥（1）血管通路不暢（2）血壓下降和體外循環(huán)凝血（3）管道連接不暢（4）空氣栓塞（5）水，電解質(zhì)平衡障礙（6）濾器功能喪失1/22/202528CRRT并發(fā)癥2臨床并發(fā)癥（1）出血（2）血栓（3）感染和敗血癥（4）生物相容性和過敏反應(yīng)（5）低溫（6）營養(yǎng)丟失（7）血液凈化不充分1/22/202529贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。31PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。32贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。342、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選