icu膿胸病例匯報培訓課件

患者：朱清山，男，52歲，以“咳嗽、發(fā)熱、氣喘1周”為主訴，于2016年10月22日入住我院呼吸三區(qū)。因呼吸困難于2016年10月23日轉(zhuǎn)入RICU,于2016年11月14日病愈出院。病例簡介1icu膿胸病例匯報1/22/20251周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，伴左側(cè)胸痛，伴氣喘、心慌、胸悶、畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.5℃。在家自行含服速效救心丸（具體不詳),療效差。5天前來我院急診，查血常規(guī)：白細胞14.85×109/L；中性粒細胞78.0%；胸片示左肺下野炎癥可能；右肺下野條索影；左肺中下野可疑結(jié)節(jié)；左側(cè)胸腔積液。給予“頭孢呋辛、阿奇霉素”輸注3天?；颊邭獯?、胸痛加重，仍高熱，體溫無下降?，F(xiàn)病史2icu膿胸病例匯報1/22/2025急診查胸部CT（2016-10-21）示：雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)及磨玻璃灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間包裹性積液。查血氣分析：校正血液酸堿度7.412；校正氧分壓59.7(mmHg)；校正二氧化碳分壓24.5(mmHg)給予“莫西沙星、頭孢唑肟、合心爽”輸注2天，上述癥狀無改善。為求進一步診治，１０月２２日急診以“肺部陰影”收入我院呼吸三區(qū)。

3icu膿胸病例匯報1/22/2025肺部陰影肺炎胸腔積液

Ⅰ型呼吸衰竭竇性心律失常入院診斷4icu膿胸病例匯報1/22/202510月22日（即入院當日）給予頭孢唑肟針２．０，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ聯(lián)合莫西沙星０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ應(yīng)用呼吸三區(qū)治療過程5icu膿胸病例匯報1/22/20251０月２３日上午患者呼吸困難加重，呼吸急促，R

43次/分，端坐位，左肺呼吸音低，可聞及濕羅音，右肺可聞及哮鳴音，心率123次/分，律齊。給予文丘里面罩吸氧，氧濃度50%，氧流量>10L/分，呼吸困難不能緩解。后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（ST模式，IPAP15cmH2O,EPAP6cmH2O）,效差，遂轉(zhuǎn)入RICU。6icu膿胸病例匯報1/22/202510月23日轉(zhuǎn)入RICU癥見：患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻導管吸氧，由平車推入病房。查體：Ｔ：３６．６℃，心率：１３１次／分，呼吸頻率：３９次／分，

血壓：１５５／９７ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２:９２％（鼻導管吸氧下）?？诖阶辖C，呼吸急促，聽診右肺呼吸音粗，左肺未聞及呼吸音。腹部膨隆，腸鳴音弱。四肢無水腫。轉(zhuǎn)入RICU診療過程7icu膿胸病例匯報1/22/2025動脈血氣（經(jīng)鼻高流量吸氧）：血液酸堿度7.45；二氧化碳分壓35(mmHg)；氧分壓77(mmHg)；乳酸1.8(mmol/L)；血常規(guī)：白細胞32.67×109/L；中性粒細胞%90.2(%)；中性粒細胞29.50×109/L；血紅蛋白125.00(g/L)；血小板

369×109/L；ＰＣＴ：８．０６ｎｇ／ｍｌ

轉(zhuǎn)入檢查8icu膿胸病例匯報1/22/2025生化腎功：谷草轉(zhuǎn)氨酶26(U/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶17(U/L)；肌酸激酶163.0(U/L)；CKMB質(zhì)量0.8(ng/ml)；心肌肌鈣蛋白I0.02(ng/ml)；尿素氮4.87(mmol/L)；肌酐61.8(umol/L)；鈣1.96(mmol/L)；磷0.88(mmol/L)；鎂0.89(mmol/L)；鈉126.9(mmol/L)；鉀4.6(mmol/L)；氯95.2(mmol/L)9icu膿胸病例匯報1/22/2025描述：雙側(cè)胸廓對稱，右肺肺紋理增重紊亂，右下肺野可見多發(fā)條索影，左肺野透過度減低；左側(cè)肺門顯示不清，右肺門及縱隔明顯右移，氣管向右偏曲，心影大小、形態(tài)顯示不清；側(cè)膈面光滑，左側(cè)膈面及雙側(cè)肋膈角顯示不清。印象：左側(cè)大量胸腔積液；縱隔移位；右肺紋理增重胸片10icu膿胸病例匯報1/22/202511icu膿胸病例匯報1/22/2025重癥肺炎胸腔積液Ⅰ型呼吸衰竭竇性心律失常肺部陰影肺部腫瘤？轉(zhuǎn)入診斷12icu膿胸病例匯報1/22/2025結(jié)核性胸膜炎：多見于青壯年，伴有胸痛及結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查以淋巴細胞為主，蛋白多＞40g/L，ADA增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性惡性胸腔積液：以45歲以上中老年人多見，有胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長迅速，CEA增高；胸水脫落細胞檢查及胸膜活檢等可見腫瘤細胞胸腔積液的鑒別13icu膿胸病例匯報1/22/2025類肺炎性胸腔積液：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸；先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液；外觀呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低14icu膿胸病例匯報1/22/202510月23日轉(zhuǎn)入后立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O,

f:12次/分，吸氧濃度：65%），因患者喘憋較重，更換為經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左側(cè)肩胛下腳線第9肋間為穿刺點給予置管，引流出黃色膿性胸水并送檢。藥物給予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）針３．０，ｉｖｇｔｔ，ｑ８ｈ＋莫西沙星針０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ治療經(jīng)過15icu膿胸病例匯報1/22/2025胸水常規(guī)：外觀黃色渾濁李凡他（+++）細胞數(shù)28403.00/ul，白細胞數(shù)25840.00/ul，單個核細胞25%，多個核細胞75%胸水生化：總蛋白64.40(g/L)；氯89.8(mmol/L)；血糖0.10(mmol/L)；胸水：乳酸脫氫酶3773(U/L)；腺苷脫氨酶75(U/L)；胸水細菌涂片及染色:未見細菌;胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸桿菌陰性。胸水真菌涂片及染色：未見真菌孢子及假絲。胸水CEA：1.41。16icu膿胸病例匯報1/22/202510月24日，患者訴呼吸困難明顯減輕,咳嗽時左胸疼痛。查體：BP104/65mmHg,SPO298%,R23次/分，聽診右肺呼吸音粗，背段可聞及少量濕啰音，未聞及干啰音，左肺呼吸音明顯減弱。因考慮膿胸為肺內(nèi)感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考慮可能為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌或厭氧菌等病原菌，故更換抗感染藥物為亞胺培南西司他丁（泰能）0.5gq6h聯(lián)合萬古霉素1.0gq12h。呼吸支持方面繼續(xù)經(jīng)鼻高流量吸氧，并于當日于左側(cè)腋前線第三肋間穿刺置管，持續(xù)生理鹽水沖洗引流17icu膿胸病例匯報1/22/2025血氣分析：血液酸堿度7.45；二氧化碳分壓39(mmHg)；氧分壓73(mmHg)；乳酸1.0(mmol/L)；血常規(guī)：白細胞24.95×109/L；中性粒細胞%92.9(%)；血紅蛋白106.00(g/L)；血小板

355×109/LPCT：5.11ng/ml。

10月24日檢查18icu膿胸病例匯報1/22/2025巨細胞病毒抗體檢測IgG陽性，巨細胞病毒抗體檢測IgM陰性。肺炎支原體抗體IgG103.03陽性；肺炎支原體抗體IgM陰性；衣原體抗體測定IgM陰性血G試驗48.67pg/ml（-）GM試驗：0.16（-）19icu膿胸病例匯報1/22/2025肺CT：雙肺可見多發(fā)類圓形結(jié)節(jié),及磨玻璃影,左側(cè)胸腔積液,左側(cè)葉間包裹性積液20icu膿胸病例匯報1/22/202521icu膿胸病例匯報1/22/202522icu膿胸病例匯報1/22/202523icu膿胸病例匯報1/22/202524icu膿胸病例匯報1/22/202510月25日，患者未訴胸痛，活動后仍有喘憋。查體：T37.3℃，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，經(jīng)鼻高流量吸氧（吸氧濃度：40%，吸氧流速：50L/min），左側(cè)呼吸音低，右肺中下肺野可聞及濕啰音，心率102次/分。肺CT雙肺結(jié)節(jié)考慮為感染，不考慮為轉(zhuǎn)移瘤。繼續(xù)給予泰能0.5g，ivgtt，q6h聯(lián)合萬古霉素1.0g，ivgtt，q12h抗感染治療，持續(xù)左側(cè)胸腔沖洗治療25icu膿胸病例匯報1/22/2025血氣分析：血液酸堿度7.46；二氧化碳分壓34(mmHg)；氧分壓78(mmHg)；乳酸0.8(mmol/L)；實際碳酸氫根3.1(mmol/L)，剩余堿：0.4（mmol/L)；血常規(guī)：白細胞17.68×109/L；中性粒細胞%85.6(%)；血紅蛋白108.0(g/L)；血小板372×109/LPCT：3.00ng/ml

10月25日檢查26icu膿胸病例匯報1/22/202510月26日，結(jié)合CT考慮患者左側(cè)胸腔已出現(xiàn)粘連，為防止患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)更加嚴重的粘連影響肺功能，故經(jīng)患者及家屬同意，于當日12時50分全麻下行“VSTA左側(cè)膿胸廓清，纖維板剝脫術(shù)”，術(shù)中探查見“左側(cè)胸腔廣泛粘連，局部包裹性膿性積液，左肺順應(yīng)性差，左肺萎陷，臟、壁層胸膜表面早期廣泛纖維板形成，并附著大量黃白色膿苔。手術(shù)結(jié)束返回病房，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式PSV，繼續(xù)給予泰能0.5，ivgtt，q6h聯(lián)合萬古霉素1.0，ivgtt，q12h抗感染治療，術(shù)后留置左側(cè)胸腔上、下各一根引流管,給予生理鹽水沖洗。27icu膿胸病例匯報1/22/2025血氣分析：血液酸堿度7.49；二氧化碳分壓30(mmHg)；氧分壓81(mmHg)；乳酸0.8(mmol/L)；實際碳酸氫根22.9(mmol/L)，剩余堿：-0.4（mmol/L)；血常規(guī)：白細胞18.79×109/L；中性粒細胞81.9%；血紅蛋白120.0g/L；血小板389

×109/L；降鈣素原：1.13ng/ml。

10月26日檢查28icu膿胸病例匯報1/22/2025T-SPOT：淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素（A+B）結(jié)果：患者經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性RDI基因編碼抗原肽段庫A和B刺激后，未檢測到釋放干擾素-r的特異性淋巴細胞。胸水細菌培養(yǎng)：無細菌生長痰細菌涂片及染色：白細胞>25/低倍視野，上皮細胞<10/低倍視野，G+球菌成對偶見，G-桿菌偶見，G-球菌腎形成對偶見。29icu膿胸病例匯報1/22/202510月27日，患者膿胸清除術(shù)后第1天，晨拔除氣管插管,改為經(jīng)鼻高流量吸氧（FiO20.3，流速45L/min）,查體：T37℃，P100次/分，R18次/分，BP121/65mmHg，SPO297%,左側(cè)胸壁留置上下兩個胸腔引流管，持續(xù)行胸腔沖洗引流，引流液為血性液體，左側(cè)呼吸音低，右肺下肺野可聞及少量濕啰音，心率100次/分，律齊。30icu膿胸病例匯報1/22/2025血氣分析：血液酸堿度7.46；二氧化碳分壓36(mmHg)；氧分壓97(mmHg)；乳酸1.0(mmol/L)；實際碳酸氫根25.6(mmol/L)，剩余堿：1.9（mmol/L)血常規(guī)：白細胞19.70×109/L，中性粒細胞16.89×109/L，血紅蛋白113.00g/L，血小板377

×109/L降鈣素原監(jiān)測：0.63ng/ml

10月27日檢查31icu膿胸病例匯報1/22/2025描述：左側(cè)胸腔閉式引流狀態(tài)；雙側(cè)胸廓對稱，縱隔居中；雙肺肺紋理增重，左肺野透過度減低，左肺中野可見片狀陰影；雙側(cè)肺門未見明顯增大，縱隔不寬，心影飽滿，主動脈弓內(nèi)可見鈣化影；右側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利，左側(cè)膈面及肋膈角顯示不清。印象：左側(cè)胸腔閉式引流狀態(tài)；左肺陰影，請結(jié)合臨床；左側(cè)胸腔積液胸片32icu膿胸病例匯報1/22/202533icu膿胸病例匯報1/22/202510月28日，患者膿胸清除術(shù)后第2天，改為鼻導管吸氧,氧流量2L/分。查體：T36.7℃，P88次/分，R28次/分，BP107/76mmHg，SPO296%,左側(cè)胸壁留置上下兩個胸腔引流管，持續(xù)行胸腔沖洗引流，引流液為淡血性液體，左側(cè)呼吸音弱，右肺下肺野可聞及少量濕啰音，心率88次/分，律齊。34icu膿胸病例匯報