MMN多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocalmotorneuropathy，MMN)是近年來(lái)被認(rèn)識(shí)的一種少見(jiàn)的脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時(shí)報(bào)道了4例純運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性非對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力，以遠(yuǎn)端受累為主，電生理特征是在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上存在持續(xù)性多灶性傳導(dǎo)阻滯(conductionblock，CB)，而感覺(jué)神經(jīng)沒(méi)有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報(bào)道此病患者血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體水平升高，并對(duì)免疫治療有反應(yīng)。早在1982年，Lewis等就報(bào)道了5例臨床和電生理特征與此相類(lèi)似的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性神經(jīng)病。到目前為止，全世界報(bào)道的MMN已超過(guò)300例。病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不清，血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體升高，應(yīng)用免疫治療可使癥狀有所改善，均提示此病是由免疫介導(dǎo)的?？赡芘c空腸彎曲菌感染有關(guān)，已報(bào)道有3例患者在患空腸彎曲菌腸炎后出現(xiàn)MMN的臨床表現(xiàn)和抗GMl抗體滴度升高，可能空腸彎曲菌的脂多糖成分(LPS)有誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體產(chǎn)生的作用。病理

雖然局灶性傳導(dǎo)阻滯的病理基礎(chǔ)是局灶性脫髓鞘，但很少在神經(jīng)活檢中得到證實(shí)，因?yàn)橛糜诨顧z的神經(jīng)大多是感覺(jué)神經(jīng)(最常見(jiàn)為腓腸神經(jīng))，結(jié)果或是正常，或是輕度的軸索喪失、輕度的脫髓鞘或是二者同時(shí)存在。同樣，感覺(jué)神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的研究也僅提示有輕度的脫髓鞘改變。只有很少患者活檢做的是運(yùn)動(dòng)或混合神經(jīng)上鄰近CB的部位，病理發(fā)現(xiàn)為脫髓鞘改變伴洋蔥球形成，沒(méi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于男性，男∶女為2.6∶1，多數(shù)起病年齡在20～50歲，平均40歲左右，病程3個(gè)月到30年不等。多數(shù)病程呈逐漸進(jìn)行性發(fā)展，個(gè)別患者病情呈階梯性變化，前一個(gè)癥狀和后一個(gè)癥狀之間可以相隔幾年，極少數(shù)可自發(fā)性緩解。到目前為止，只報(bào)道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多數(shù)患者病情緩慢發(fā)展，一些患者常因肌無(wú)力而使日常生活不能自理。

臨床表現(xiàn)進(jìn)行性非對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力，沒(méi)有或只有很輕的感覺(jué)癥狀。無(wú)力常從遠(yuǎn)端開(kāi)始，早期先出現(xiàn)上肢癥狀，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是手部肌肉無(wú)力和萎縮，癥狀常左右不對(duì)稱(chēng)，病情逐漸向近端進(jìn)展，后期下肢亦受累。在不到10％的患者中，無(wú)力以近端明顯或下肢癥狀較上肢重。肌無(wú)力癥狀按周?chē)窠?jīng)分布，特別是在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)分布范圍內(nèi)。雖然肌萎縮在受累范圍內(nèi)經(jīng)常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎縮可以不明顯，可能是受累肌肉沒(méi)有完全失神經(jīng)支配的緣故。臨床表現(xiàn)2/3的患者有束顫和痙攣，肌顫動(dòng)偶有報(bào)道。1/2的患者在相應(yīng)于肌無(wú)力和肌萎縮的部位有腱反射的減低，1/4有彌漫性腱反射的減低，其余腱反射正常，少數(shù)患者腱反射可以活躍。當(dāng)腱反射活躍伴發(fā)肌無(wú)力、肌萎縮和束顫時(shí)，MMN在臨床上與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病很難鑒別。腦神經(jīng)和呼吸肌偶有受累。雖然麻木和感覺(jué)異常等癥狀有時(shí)會(huì)出現(xiàn)，體檢中只有20％的患者有很輕的感覺(jué)障礙。電生理特征

電生理特點(diǎn)是在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)常見(jiàn)受壓部位之外存在持續(xù)性多灶性部分性傳導(dǎo)阻滯(CB)。CB的定義為在近端和遠(yuǎn)端刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)所得到的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)的波幅和(或)面積的下降不成比例。CB反映的是局灶性脫髓鞘過(guò)程，因此盡管有CB存在，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可基本正?；蛏杂袦p慢，這一點(diǎn)與其他彌漫性脫髓鞘性神經(jīng)病如肥大性周?chē)窠?jīng)病有明顯的不同，后者的傳導(dǎo)速度呈普遍性顯著減慢。

電生理特征1999年，美國(guó)電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出了統(tǒng)一的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)。一定的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在沒(méi)有不正常的時(shí)間離散(temporaldispersion，TD）時(shí)，近端CMAP波幅與遠(yuǎn)端相比，在上、下肢神經(jīng)分別下降最少達(dá)50％和60％。可能的CB是：當(dāng)存在增加的TD時(shí)，CMAP出現(xiàn)上述相同的波幅下降，或者是沒(méi)有不正常的TD，低于上述標(biāo)準(zhǔn)10％的波幅下降。電生理特征運(yùn)動(dòng)性CB可以發(fā)生于任何一根或多根周?chē)窠?jīng)，也可發(fā)生于一根神經(jīng)的多個(gè)不同節(jié)段，由此稱(chēng)之為“多灶性”。最常受累的神經(jīng)是上肢的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和下肢的腓神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本正?；蜉p度減慢，其他的脫髓鞘特征如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長(zhǎng)，不正常的時(shí)間離散等在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上也經(jīng)常存在，提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維也同時(shí)存在輕度的彌漫性脫髓鞘改變。

電生理特征另一個(gè)典型的電生理特征是即使在有運(yùn)動(dòng)性CB的神經(jīng)上感覺(jué)傳導(dǎo)檢查也正常。這種選擇性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損害的機(jī)制尚不清楚。肌電圖檢查可以見(jiàn)到纖顫、束顫和運(yùn)動(dòng)單位電位波幅和時(shí)限的增加，通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉，這一點(diǎn)可與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相鑒別，后者此種異常廣泛存在，可以在臨床正常的肌肉中見(jiàn)到。實(shí)驗(yàn)室檢查

2/3的患者CSF檢查結(jié)果正常，1/3腦脊液蛋白含量可輕度增高(一般低于80mg/dl，偶爾可達(dá)l00mg/d1)，這一點(diǎn)可幫助鑒別MMN和CIDP，CIDP時(shí)CSF蛋白常明顯升高?？笹Ml

IgM抗體的存在對(duì)鑒別MMN和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征有幫助，抗GMl

IgM抗體陽(yáng)性有助于確定MMN的診斷，而陰性結(jié)果不能排除此病的診斷。診斷

當(dāng)患者表現(xiàn)為以周?chē)窠?jīng)分布的慢性進(jìn)行性肌無(wú)力、肌萎縮，癥狀左右不對(duì)稱(chēng)，以肢體遠(yuǎn)端受累為主，沒(méi)有或有很輕的感覺(jué)癥狀時(shí)，應(yīng)想到MMN的可能。確診必須做神經(jīng)電生理檢查，特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯而相應(yīng)神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)檢查正常，其他異常如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度的輕度減低，不正常的時(shí)間離散等在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上也常見(jiàn)到，對(duì)診斷有一定的價(jià)值。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體的升高對(duì)診斷有幫助。

鑒別診斷CIDP從臨床上講，CIDP的肌無(wú)力常為對(duì)稱(chēng)性且影響肢體的近端，而MMN無(wú)力的典型表現(xiàn)是遠(yuǎn)端性且非對(duì)稱(chēng)性。CIDP常見(jiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)同時(shí)受累，而MMN以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，無(wú)感覺(jué)癥狀或有很輕的感覺(jué)受累。但是，CIDP有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性或(和)非對(duì)稱(chēng)性。從病程上來(lái)講，CIDP常有緩解復(fù)發(fā)，而MMN呈進(jìn)行性發(fā)展，不經(jīng)治療很少出現(xiàn)緩解。從電生理上講，CIDP的特征是廣泛的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度的減慢，伴遠(yuǎn)端潛伏期的延長(zhǎng)，反映了彌漫性而非局灶性脫髓鞘過(guò)程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)經(jīng)常出現(xiàn)在CIDP患者的腓腸神經(jīng)活檢中，而MMN的神經(jīng)活檢中常看不到。CIDP的腦脊液蛋白常升高，而多數(shù)MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體最早是在MMN中發(fā)現(xiàn)，但在CIDP中偶爾也可見(jiàn)到。類(lèi)固醇激素和血漿置換對(duì)一部分CIDP患者有效，而對(duì)MMN不僅無(wú)效，有時(shí)還會(huì)加重病情。鑒別診斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的慢性變性疾病，而MMN主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會(huì)出現(xiàn)腦神經(jīng)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病多數(shù)病情發(fā)展較MMN快。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病時(shí)肌無(wú)力是按脊髓的節(jié)段分布的，而在MMN的早期，肌無(wú)力嚴(yán)格按周?chē)窠?jīng)分布。例如，在正中神經(jīng)支配的大魚(yú)際肌(C8～T1)可有很明顯的無(wú)力，而在同一脊髓節(jié)段尺神經(jīng)支配的肌肉可以完全正常。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病肌電圖檢查時(shí)，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經(jīng)電位，而MMN的異常電位通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉。與MMN相比，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病偶爾也可發(fā)現(xiàn)抗GMl抗體的升高，特別是在脊肌萎縮癥時(shí)，應(yīng)用免疫治療后，一些患者的癥狀也可改善。因此，當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者發(fā)現(xiàn)高滴度抗GMl抗體且以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累為著時(shí)，可給予IVIg或免疫抑制劑試驗(yàn)性治療。治療單獨(dú)的皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或合并血漿置換、免疫抑制劑的治療，結(jié)果只有很少的患者(1l％)有效；免疫球蛋白治療對(duì)于改善臨床癥狀和體征、減輕部分神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯有確實(shí)療效；干擾素-βla(IFN-β1a)對(duì)少數(shù)MMN患者有效。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。162