心力衰竭的非藥物治療-郭繼鴻-課件幻燈

心力衰竭的非藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻

心力衰竭多數(shù)是器質(zhì)性心臟病晚期表現(xiàn)，美國每年新發(fā)生心力衰竭的患者達(dá)40萬，我國遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一數(shù)字。這些患者中不少人生活受到了很大限制，已成為功能性的殘疾人。近50年來，對心力衰竭的病理生理、發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了廣泛深入的研究，同時提出了很多新的治療方法。

前言EugeneBraunwald系美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院國際著名教授，自1950年9月開始致力于心力衰竭的研究，到2000年阿姆斯特丹歐洲心臟病學(xué)會，整整經(jīng)歷了50年。

前言各種原因的心力衰竭均可分成三個階段：無癥狀性心力衰竭：(Silentheartfailure)

左室功能衰竭，EF值<50%，無臨床癥狀（數(shù)月~數(shù)年）充血性心力衰竭：(Congestiveheartfailure)

出現(xiàn)典型的癥狀和體征難治性心力衰竭：(Refractoryheartfailure)

心衰的終末期，對一般常規(guī)治療無效

前言

近年來心血管疾病：冠心病、中風(fēng)、高血壓病、風(fēng)心病等，年齡糾正死亡率正在下降。

前言與之相反，心衰的死亡率近年出現(xiàn)穩(wěn)步增高，是導(dǎo)致病殘及死亡的重要原因。在美國累及500萬人，在中國累及3000萬人。仍有相當(dāng)比例的心力衰竭病人發(fā)展到頑固性心力衰竭階段。前言

頑固性心衰的預(yù)后惡劣Framingham的資料表明

5年死亡率男性75%，平均存活3.2年；女性62%，平均存活5.4年。前言前言心力衰竭與許多惡性腫瘤一樣預(yù)后不良,比心肌梗塞預(yù)后更差，是一種非常嚴(yán)重的狀況，是一個非常嚴(yán)重的社會健康問題，在西方發(fā)達(dá)國家老年人中，發(fā)病率高達(dá)10%。

前言

世界范圍內(nèi)有1500萬慢性心力衰竭患者

高齡患者不斷增加NYHAIII-IV級患者年死亡率30－40％

僅次于惡性黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌（洋地黃）（利尿劑、ACEI）（β阻滯劑）（理想化治療）（心臟移植）（人工心臟）

前言前言主要內(nèi)容一、全人工心臟全人工心臟目前世界有11種人工心臟氣動式全人工心臟

人工心臟外為硬盒，內(nèi)有柔軟的血囊收縮舒張，并有驅(qū)動單位產(chǎn)生氣體周期性壓送血囊，1990年美國FDA已批準(zhǔn)Jarvik人工心臟的應(yīng)用，絕大多數(shù)用于過度等待心臟移植，4例Jarvik-7-100型作為永久型循環(huán)替代，最長存活620天。全人工心臟經(jīng)過15年的研究，1982年12月2日全人工心臟為心衰病人B.Clark植入，植入112天后，B.Clark發(fā)生多器官衰竭、死于腎衰、呼吸道感染和低血壓，死亡時Jarvik-7型全人工心臟的功能正常。全人工心臟繼Jarvik-7型人工心臟后，AbioCor永久型人工心臟在牛體植入。自2001年起，AbioCor永久型人工心臟進(jìn)入臨床應(yīng)用。截止到目前已植入11例。患者生存期估計小于30天，2例植入當(dāng)天死亡，9例存活53~512天，5人發(fā)生栓塞，院外最長生存9個月，目前僅2例存活。全人工心臟AbioCor永久型人工心臟是真正的全埋藏式人工的心臟替代物，約重2磅全人工心臟AbioCor永久型人工心臟1、內(nèi)置鋰電池，供電20min。外置電池：經(jīng)皮膚為內(nèi)置電池充電；2、不再有任何導(dǎo)線與體內(nèi)相通，病人活動自由度加大，可以沐浴，可以游泳。3、體積偏大：50%男，18%女能接受4、費(fèi)用高：7.5~10萬美元，累計100萬。全人工心臟電動式全人工心臟

電液壓驅(qū)動裝置提供的心排量可達(dá)10升/分，SarnsTAH是賓州大學(xué)設(shè)計的雙推動滾動式螺旋形轉(zhuǎn)換器，已完成動物試驗，存活時間>3個月，并已進(jìn)入臨床試驗。全人工心臟二、心臟移植心臟移植

1967.02.12.LouisWashkansky，57歲心臟移植心臟移植心臟移植心臟移植的適應(yīng)證：1．藥物及其他藥物方法無法治愈的終末期心衰病人，2．肺動脈壓力<60mmHg，3．精神狀態(tài)穩(wěn)定，4．其他重要器官功能正?；蚩赡?，5．家屬、本人同意。顯然對“終末期”的客觀指標(biāo)臨床很難確定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，估計生存期<1年的患者為終末期，另有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)EF值<25%，肺嵌壓>25mmHg者多數(shù)半年內(nèi)將發(fā)生猝死。心臟移植心臟移植心臟移植供體心臟在右房做切口同受體心臟吻合上腔靜脈、主動脈、肺動脈端端吻合，供體心竇房結(jié)完好心臟移植

心臟移植異位心臟移植心臟移植合并癥：感染：40~70%，是移植后死亡最常見的原因。排斥反應(yīng)療效：50%恢復(fù)工作40%恢復(fù)心功能I級，恢復(fù)正常生活

6年存活率達(dá)60%心臟移植心臟移植心臟移植三、心臟輔助裝置

其可單獨替代右室或左室或雙室功能的各種人工血泵。

輔助右室：右房引出，泵入主肺動脈

輔助左室：左房、左室心尖部引出，泵入主動脈心臟輔助裝置心室輔助裝置心臟輔助裝置隨身攜帶的血泵放置在前腹壁心臟輔助裝置并發(fā)癥發(fā)生率

30~90%血栓栓塞10~50%感染心臟輔助裝置左室輔助裝置臨床應(yīng)用的三個階段：床旁臨時左室輔助裝置攜帶式臨時左室輔助裝置全埋藏式（永久型）左室輔助裝置心臟輔助裝置1.床旁臨時心室輔助裝置心臟輔助裝置1.床旁臨時心室輔助裝置心臟輔助裝置2.攜帶式臨時心室輔助裝置心臟輔助裝置是服裝模特？還是頑固性心衰？心臟輔助裝置是服裝模特？還是頑固性心衰？2.攜帶式臨時心室輔助裝置推車式電池心臟輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置心臟輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置心臟輔助裝置2004年世界首例置入永久型心室輔助裝置3.全埋藏式（永久型）心室輔助裝置2004年世界首例置入永久型心室輔助裝置心臟輔助裝置

治療機(jī)制

1.包裹心臟肌肉的捆扎作用阻止心臟過度擴(kuò)張2.包裹肌肉的收縮期主動收縮增強(qiáng)了心臟泵血3.促進(jìn)心肌的血管新生和血液供應(yīng)

背闊肌與心肌的同步需要特殊起搏器觸發(fā)觸發(fā)器感知線刺激電極發(fā)放電刺激

療效評價

1.延遲心臟移植時間2.死亡率下降3.5年存活率達(dá)60%以上4.目前最長已存活12年國內(nèi)3例目前都存活(1~3年)左室部分切除后端端吻合六、心室機(jī)械復(fù)形裝置心室機(jī)械復(fù)形裝置機(jī)制：1.正常心臟長軸的功能（對收縮）遠(yuǎn)大于短軸，而心衰患者兩者的比例縮小，造成心衰心臟呈球形擴(kuò)張。心室復(fù)形裝置的特殊物理性能，能促進(jìn)心衰心臟的左室?guī)缀螌W(xué)的正?；?。即從患者的球形恢復(fù)到更加正常的橢圓形。2.左室?guī)缀螌W(xué)的正?；筛纳破涫湛s功能和順應(yīng)性。正常心衰球形心心室機(jī)械復(fù)形裝置心室機(jī)械復(fù)形裝置心室機(jī)械復(fù)形裝置七、干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞是一種特殊種類的非特異細(xì)胞，是未定向細(xì)胞，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信號后才分化為特化細(xì)胞，成為有特定功能的細(xì)胞。（例如有收縮功能的心肌細(xì)胞）這種多能干細(xì)胞有潛在的能力分化為200多種以上不同的特化細(xì)胞。肝心肌腦骨髓骨骼肌骨骨髓髓干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞脂肪細(xì)胞血細(xì)胞合子生殖細(xì)胞受精卵（全能干細(xì)胞）干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰

干細(xì)胞的兩個特性1.增殖：是干細(xì)胞在很長時間內(nèi)自我更新，準(zhǔn)確復(fù)制自己2.分化：是干細(xì)胞（非特化細(xì)胞）轉(zhuǎn)變?yōu)榻M成身體的特化細(xì)胞的過程。在這種過程中，基因在復(fù)雜的調(diào)控方式下，某基因被活化，其他基因則失去活性，分化的結(jié)果產(chǎn)生了特殊結(jié)構(gòu)、執(zhí)行特定功能的細(xì)胞。定向分化：指干細(xì)胞在特定條件下，被誘導(dǎo)成為某種類型的特化細(xì)胞的過程。干細(xì)胞移植治療心衰

成體干細(xì)胞在體內(nèi)的特點1.數(shù)目稀少：難以識別，分離和純化2.長期增殖：（長期自我更新）而不分化3.分布廣泛：在腦、骨髓、外周血管、皮膚、骨骼肌、肝臟、胰腺等均已發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植治療心衰造血干細(xì)胞間充質(zhì)干細(xì)胞紅細(xì)胞多能干細(xì)胞淋巴祖細(xì)胞髓系祖細(xì)胞骨血血小板小板血小板白細(xì)胞造血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植治療心衰的本質(zhì)：移植來的干細(xì)胞，在一定條件下誘導(dǎo)分化，形成新的具有心肌細(xì)胞形態(tài)及功能的細(xì)胞將MI、心衰的死亡或病態(tài)心肌細(xì)胞置換，而恢復(fù)心功能。干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞移植方式：外科有創(chuàng)性：直視下心肌注射內(nèi)科微創(chuàng)性：經(jīng)冠脈注射經(jīng)周圍靜脈注射經(jīng)心內(nèi)膜注射自體骨髓干細(xì)胞、骨骼肌成肌細(xì)胞冠脈注入開胸心外膜導(dǎo)管心內(nèi)膜進(jìn)入心肌經(jīng)一定條件處理第1周與相鄰細(xì)胞相連接第2周形成肌樣結(jié)構(gòu)自發(fā)跳動同時有血管組織形成干細(xì)胞移植治療心衰結(jié)果：1.有明顯的心肌細(xì)胞組織再生，2.MI面積下降40％

3.死亡率下降68％4.心室腔擴(kuò)大減少了26％5.LVEF值：20％－29％不僅有新生的心肌，心肌中還有相應(yīng)的血管供血干細(xì)胞移植治療心衰骨骼肌干細(xì)胞：位于骨骼肌中少量干細(xì)胞，包括衛(wèi)星細(xì)胞、SP細(xì)胞等，可誘導(dǎo)分化成心肌細(xì)胞。骨骼肌干細(xì)胞對缺血缺氧耐受能力強(qiáng)，移植后可在受損的心肌存活、增殖甚至在纖維瘢痕內(nèi)也能形成心肌樣細(xì)胞。（但增生能力有限，取材不便）骨髓間充質(zhì)細(xì)胞：具有多向分化能力的干細(xì)胞自體移植無排異干細(xì)胞移植治療心衰八、心室再同步（CRT）起搏治療心衰雙室起搏治療頑固性心衰是近年來出現(xiàn)的新方法，與前7種心衰非藥物治療方法相比，其簡單易行，療效肯定，是世界范圍內(nèi)心衰治療研究的熱點。心室再同步（CRT）起搏治療心衰

A.1994~1998:IIb(可以做)DDD

治療心衰B.1998~2002:IIa(應(yīng)當(dāng)做)CRT功能指標(biāo)改善C.2002~2005.5:I(必須做)CRT或CRT-D,總死亡率顯著下降1994年以前起搏治療心衰屬于III類指征(不應(yīng)做)心室再同步（CRT）起搏治療心衰ⅡbⅡaⅠ199820022005.5CRT治療心衰認(rèn)識過程三步曲心室再同步（CRT）起搏治療心衰

INSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIICAREHFPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD20042003200220012000199919982005(薈萃分析)這一認(rèn)識過程可人為分成三個階段（1994~2005）PATH-CHFI,II第二階段第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰這一認(rèn)識過程可人為分成三個階段（1994~2005）PATH-CHFI,IIINSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIIPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD20042003200220012000199919982005(薈萃分析)CAREHF第二階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰MIRACLE試驗

美國、加拿大453例心衰患者無ICD、起搏器植入指證。經(jīng)CRT治療結(jié)果CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運(yùn)動平板時間，EF均有明顯提高

CRT治療能使心衰患者功能性指標(biāo)改善隨機(jī)1:1CRTON12個月評估CRTONCRTOFF6個月成功植入第二階段結(jié)論第二階段雙室起搏做為心衰的非藥物治療的一種方法適應(yīng)證：1998年IIb（可以做），2002年IIa（應(yīng)當(dāng)做）指征：藥物難治性心衰、心功能III~IVQRS波時限>130ms

左室舒張末徑>55EF值<35％評價：減少患者癥狀及住院率，提高生活質(zhì)量，延長病人存活率。

IIb→IIa治療心衰第二階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰PATH-CHFI,IIINSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIICAREHFPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD這一認(rèn)識過程可人為分成三個階段（1994~2005）20042003200220012000199919982005(薈萃分析)第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰

JAMA2003薈萃分析資料來源MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：4個隨機(jī)臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)果：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰比JAMA薈萃分析更新的InternationalJournalofCardiology薈萃分析第三階段分析(包括COMPANION數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT可以降低總死亡率第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰Companion試驗美國128個中心，入組1520例，臨床病況：心衰III~IV級，EF≤35%，QRS波≥120ms，服用藥物，無ICD植入指征結(jié)果CRT-D加OPT治療，減少各種原因的死亡率達(dá)36％第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰Companion試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上CRT降低死亡率＋住院率CRT-D進(jìn)一步降低死亡率＋住院率心衰患者伴或不伴ICD植入適應(yīng)證者,均可從CRT-D治療中獲益第三階段心室再同步（CRT）起搏治療心衰全原因死亡率CRT可以降低24%，P=0.059 CRT-D可降低36％，P=0.003結(jié)果心室再同步（CRT）起搏治療心衰這一認(rèn)識過程可人為分成三個階段(1998~2005)ESCACCACCⅡbⅡaⅠPATH-CHFI,IIINSYNCICDMUSTICAF&SRMIRACLEICDPATHIICAREHFPAVERHYTHMICDV-VINSYNCI,IIMIRACLEVentakCHFCONTAKCDINSYNCIIICOMPANIONRHYTHMICD①③20042003200220012000199919982005②(薈萃分析)心室再同步（CRT）起搏治療心衰CAREHF

試驗12個國家，82個中心的813例病人，心功能III~IV級，EF≤35%，QRS波≥150ms，無ICD植入指征，CRT+OPT，OPT（2001~2003）結(jié)果：CRT+OPT組與OPT組相比，降低各種原因的死亡率達(dá)23%（P=0.0019）結(jié)論：在藥物治療的基礎(chǔ)上，CRT可進(jìn)一步降低住院率37％與全原因死亡率36％隨機(jī)1:1植入&CRTon傳統(tǒng)治療29個月隨訪中期隨訪第三階段NEngJ2005；42005年5月ESC心衰治療指南心功能III－IV級、QRS>120ms,CRT治療：改善癥狀（IA）減少住院率（IA）減少死亡率（IB）

ⅡbⅡaⅠ199820022005.5CRT治療心衰認(rèn)識過程三步曲心室再同步（CRT）起搏治療心衰左室起搏電極導(dǎo)線心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過程

1.穿刺左鎖骨下靜脈2.進(jìn)入100cm引導(dǎo)鋼絲3.進(jìn)入CS大腔及擴(kuò)張器4.應(yīng)用CS電極導(dǎo)管引導(dǎo)CS大腔進(jìn)入CS心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過程CS分支的選擇心室再同步（CRT）起搏治療心衰2187電極植入過程1.測試達(dá)標(biāo)后固定2187電極導(dǎo)線，2.右房、右室電極植入方法與常規(guī)植入方法相同。心室再同步（CRT）起搏治療心衰二尖瓣返流消失或減少心室再同步（CRT）起搏治療心衰二尖瓣返流消失或減少心室再同步（CRT）起搏治療心衰

雙室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治療心衰心衰惡化時，患者癥狀出現(xiàn)前將有體液不同程度的儲留，使經(jīng)胸阻抗下降，起搏器動態(tài)監(jiān)測阻抗的變化，推導(dǎo)心功能情況，做出心衰預(yù)警，敦促病人加藥或看醫(yī)生心衰預(yù)警正常：出入平衡正常：出入平衡心衰：入>出肺淤血較好惡化經(jīng)胸阻抗經(jīng)胸阻抗心衰預(yù)警液體指數(shù)408012016020004080120160200（天）阻抗下降液體指數(shù)超過警戒線報警心衰預(yù)警循證醫(yī)學(xué)證實：該報警將比心衰住院提前1-2周114十、不應(yīng)期起搏治療心衰定義：不應(yīng)期起搏是在心肌有效不應(yīng)期持續(xù)發(fā)放一定能量的電刺激，