慢性腎功能衰竭

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

ChronicrenalfailureClinicalHospitalofNanhuaUniversity

YAOZHENGXIONGtime：2hrs1講授目的和要求

1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、促使病情惡化的因素、透析療法。2chronickidneydiseasesCKD指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史＞3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過3個月。慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。3

我國原用分期和國際通用分期的比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1正常大于90代償期50-802腎功能輕度下降60-89失代償期25-503腎功能中度下降30-59腎衰竭期10-254腎功能重度下降15-29尿毒癥期＜105腎衰竭＜15或透析4國內(nèi)CRF的分期方法

1992黃山會議座談會紀(jì)要CRF分期肌酐清除率（Ccr）(ml/min)血肌酐（Scr）說明（μmol/L）（mg/dl）腎功能代償期50-80133-1771.6-2.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20-50186-4422.1-5.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10-20451-7075.1-7.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期＜10≥707≥8.0大致相當(dāng)于CKD5期5常見病因糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）腎血管疾病遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等6發(fā)達(dá)國家常見病因依次是：糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小球腎炎、多囊腎等；中國常見的病因依次為：原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、多囊腎、梗阻性腎病等。雙側(cè)腎動脈狹窄或閉塞引起的“缺血性腎病”，在老年CRF的病因中占有一定地位。就診時也有不能明確原因者。7【慢性腎衰進(jìn)展的危險因素】1、漸進(jìn)性發(fā)展的危險因素高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等。其他如貧血（anemia）

、高脂血癥、營養(yǎng)不良（malnutrition）、老年、尿毒癥的毒素等。2、急性加重的危險因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重感染腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴(yán)重高血壓未能控制其他如高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。8CRF的發(fā)病機制9255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期10病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

健存腎單位日益減少111、慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機制（1）腎單位高濾過促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增加，導(dǎo)致微動脈瘤形成、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板集聚增強、炎性細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞凋亡等，腎小球硬化不斷發(fā)展。（2）腎單位高代謝由于腎小管氧消耗增加、氧自由基增加，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒，激活補體旁路途徑，形成膜攻擊復(fù)合物（C5b-9），引起腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、腎單位進(jìn)行性損害。12（3）腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用在某些生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞均可變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞(MyoF)，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。（4）某些細(xì)胞因子-生長因子的作用參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過程，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多。（5）其他如細(xì)胞凋亡在CRF進(jìn)展中起某種作用。醛固酮過多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。1、慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機制

132、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制：（1）、尿毒癥毒素的作用

尿毒癥時體內(nèi)200多種物質(zhì)濃度高于正常，其中30多種具有尿毒癥毒性作用。尿毒癥毒素包括：小分子（MW＜500）物質(zhì)：如尿素、胍類、尿酸、胺類、酚類等；中分子（MW500-5000）物質(zhì)：如甲狀旁腺素、多肽等；大分子（MW＞5000）物質(zhì)：由于腎降解能力下降，使激素、多肽和某些小分子蛋白積蓄，如核糖核酸酶、β2微球蛋白、維生素A、溶菌酶等。142、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制：（2）體液因子的缺乏腎衰時EPO、骨化三醇的缺乏可以導(dǎo)致腎性貧血和腎性骨病。（3）營養(yǎng)素的缺乏蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素的缺乏和利用不足可引起營養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫能力降低等。鐵和蛋白質(zhì)的不足可使腎性貧血加重。L-肉堿缺乏可以患者肌肉無力、納差、貧血加重。15ClinicalmanifestationsofCRF16ClinicalmanifestationsofCRF

代償期和失代償期：可無癥狀或有腰酸、乏力、夜尿增多。部分人食欲減退、代酸、輕度貧血。CRF中期：上述癥狀加重。CRF晚期：可有心衰、高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、或者危及生命。171、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance（1）代謝性酸中毒：產(chǎn)生機制：1、酸性代謝產(chǎn)物，如磷酸、硫酸等，因腎排泄障礙而潴留；2、腎小管分泌氫離子的功能缺陷；3、腎小管制造氨離子的能力差。臨床癥狀：輕者無明顯癥狀，重者呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力，更嚴(yán)重者昏迷、心力衰竭、血壓下降。181、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

（2）水、鈉代謝紊亂：1、鈉、水潴留：

攝入過多的鈉和水，易引起體液過多，發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭，水腫時常有稀釋性低鈉血癥。

2、血容量不足：

慢性腎衰竭時，腎臟調(diào)節(jié)鈉水功能很差，有體液喪失時，如嘔吐、腹瀉等，患者易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致體位性低血壓和殘存腎功能惡化。19（3）鉀代謝紊亂：

1、高鉀血癥：少尿或無尿、感染、酸中毒、攝入鉀增加、使用保鉀利尿劑、輸庫血等可產(chǎn)生高鉀血癥。高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、T波高尖、P-R間期延長、QRS波增寬、肌無力或麻痹。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

202、低鉀血癥：厭食、腹瀉、使用排鉀利尿劑、基礎(chǔ)疾病是腎小管-間質(zhì)疾病者可發(fā)生低鉀血癥。3、大多數(shù)患者血鉀正常。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

21（4）鈣磷代謝紊亂：腎衰晚期才會出現(xiàn)低鈣高磷血癥?？蓪?dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨營養(yǎng)不良。1、低鈣血癥：1,25(OH)2D3缺乏，鈣從腸道吸收減少。2、高磷血癥：導(dǎo)致①轉(zhuǎn)移性鈣化：血鈣磷乘積升高（≥70），鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化。②繼發(fā)性甲旁亢：血鈣濃度進(jìn)一步降低，刺激甲狀旁腺素（PTH）分泌增加。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

22（5）鎂代謝紊亂：

GFR＜20ml/min時腎臟排鎂減少，可致輕度高鎂血癥，偶有低鎂血癥。1、disordersofwater,electrolyte,acid-basebalance

232、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂：血清白蛋白水平降低、必需氨基酸水平降低。糖耐量降低、低糖血癥。出現(xiàn)高脂血癥，包括高甘油三酯和高膽固醇血癥。維生素代謝紊亂，維生素A增高、B6和葉酸水平降低。243、Cardiovascularsystem是晚期腎衰患者死亡的主要原因，占尿毒癥病人死因的45%-60%。

（1）

高血壓和左心室肥厚：原因：水鈉潴留、腎素-血管緊張素增高、部分血管舒張因子減少、血透的內(nèi)瘺會導(dǎo)致心高搏出量狀態(tài)。

（2）心力衰竭：患病率在尿毒癥期達(dá)65%-70%，是死亡的主要原因。原因：水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病。

（3）

尿毒癥性心肌?。嚎赡芘c代謝廢物的堆積和貧血有關(guān)。253、Cardiovascularsystem

（4）心包病變：主要是心包積液，與尿毒癥毒素堆積、低蛋白血癥、心衰有關(guān)，少數(shù)情況下也與感染和出血有關(guān)，出現(xiàn)心包積液的相關(guān)癥狀。尿毒癥性心包炎（Uremic

pericarditis）：目前少見；透析相關(guān)性心包炎：多為血性心包積液，可能是毛細(xì)血管破裂所致。

（5）血管鈣化和動脈粥樣硬化：血管鈣化主要和鈣的異常分布、高磷血癥、血管保護(hù)性蛋白不足有關(guān)。動脈粥樣硬化的原因：高血脂、高血壓、PTH。264、respiratorysystem

酸中毒（acidosis）時呼吸深長，體液過多和心功能不全可引起肺水腫（pulmonaryedema）

、胸腔積液，尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺水腫（uremicpulmonaryedema）”。275、Gastrointestinalsystem

胃腸道癥狀是慢腎衰患者最早和最常出現(xiàn)的癥狀，初起以食欲不振為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐，口腔有尿味等?；颊叱Ｒ騾捠扯聼崃繑z入不足，體重下降。尿毒癥患者可出現(xiàn)消化道出血，多由胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致。28

Normochromic

normocyticanemia

6、hemopoieticsystem29

原因：腎臟產(chǎn)生EPO減少、鐵攝入減少以及血透、頻繁抽血化驗丟失鐵、紅細(xì)胞生存時間縮短、葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、尿毒癥毒素對骨髓的抑制作用。出血傾向：皮下或粘膜下出血點、瘀斑，嚴(yán)重者胃腸道及腦出血。尿毒癥毒素引起的血小板降低、凝血因子Ⅷ缺乏所致。6、hemopoieticsystem307、Neurologicsystem

神經(jīng)癥狀

早期疲乏、失眠、注意力不集中等；晚期出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變（麻木、疼痛、感覺障礙）、譫妄、驚厥、昏迷等。精神癥狀性格改變、抑郁、幻覺等。肌肉

興奮性增加（顫動、痙攣、呃逆）、肌無力。318、endocrinesystem腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：1,25(OH)2D3和EPO不足，腎素-血管緊張素Ⅱ過多。下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：

泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高。外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：

血PTH升高，輕度甲狀腺素水平降低、胰島素受體障礙、性腺功能減退。329、skeletonsysteme病因：1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷過重。腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)

①纖維囊性骨炎：繼發(fā)性甲旁亢，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收，骨膠原基質(zhì)破壞，代以纖維組織；②腎性骨軟化癥（小兒為腎性佝僂?。?/p>

1,25(OH)2D3

不足，骨鈣化障礙；③骨質(zhì)疏松癥：代謝性酸中毒導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣；④腎性骨硬化癥：骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多、變粗、融合。⑤長期透析引起的鋁中毒性軟骨病、再生障礙性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變骨病（DRA）。3334【diagnosis

】

一、基礎(chǔ)疾病的診斷二、尋找促使腎衰竭惡化的因素①血容量不足；②感染：呼吸道和尿路感染常見③尿路梗阻；④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；⑤腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、X線造影劑；⑥急性應(yīng)急狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；⑦高血壓或血壓降得過快過劇。⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。35【differentialdiagnosis

】

腎前性氮質(zhì)血癥有效補充血容量后的48-72小時可以緩解。

急性腎衰竭依據(jù)病史檢查等。

慢性腎衰急性加重排除加重因素，沒有急性腎衰的特點。

慢性腎衰合并急性腎衰符合急性腎衰的特點，治療原則相同。36TreatmentofCRF

37

慢性腎臟病的分期和治療計劃————————————————————————————————

分期描述GFR(ml/min/1.73m2

治療計劃

1

腎損傷

診斷和治療;

GFR正?；颉委熀喜Y;延緩疾病進(jìn)展;減少心血管疾患危險因素2

腎損傷

估計疾病是否會進(jìn)展

GFR輕度↓和進(jìn)展速度3

GFR中度↓30～59

評價和治療并發(fā)癥4

GFR嚴(yán)重↓15～29

準(zhǔn)備腎臟替代治療5

腎衰竭<15

或透析腎臟替代治療——————————————————————————————≥9060～8938提高警惕、早期診斷，積極防治可能引起腎損害的所有疾病。對輕、中度CRF進(jìn)行治療，爭取延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。病因治療：高血壓、糖尿病、腎小球腎炎。避免加重因素。阻斷或抑制腎小球損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)腎單位?？刂聘鞣N指標(biāo)在“理想”范圍：血壓、血糖、蛋白尿、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等。見書555頁表5-11-3（一）、早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施391、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：高血壓和腎小球內(nèi)高壓力會促使腎小球硬化，必須控制。

CRF即使血壓正常也可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，以延緩腎功能減退，如依那普利5-10mg/d

注：在血肌酐>350μmol/L者，可能會引起腎功能急劇惡化，應(yīng)慎用。（一）、早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施402、ACEI和ARB的作用

降低高血壓、降低高濾過、減少尿蛋白。3、嚴(yán)格控制血糖

如糖尿病患者控制空腹血糖在5.0-7.2mmol/L和糖化血紅蛋白＜7%，可延緩CRF的進(jìn)展。（一）、早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施41（一）、早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施4、控制蛋白尿

蛋白尿＜0.5g/d，或者減輕微量白蛋白尿，可以延緩疾病的進(jìn)展和改善預(yù)后。

5、飲食治療

使用低蛋白和低磷飲食，配合使用必需氨基酸和α-酮酸，具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的所用。6、其他

糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、戒煙和應(yīng)用他汀類降脂藥。42（二）、CRF的營養(yǎng)治療蛋白攝入：0.6-0.8g/kg.d的蛋白質(zhì)。動物蛋白和植物蛋白各占一半。有條件者蛋白攝入降低到0.4-0.6g/kg.d，增加使用0.1-0.2g/kg.d的必需氨基酸或/和α-酮酸，此時可以不限制動物蛋白和植物蛋白的比例。

磷攝入：＜600-800mg/d。43（二）、CRF的營養(yǎng)治療α-酮酸在體內(nèi)與氨基結(jié)合成必需氨基酸，可以利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平，改善蛋白營養(yǎng)狀況、改善尿毒癥癥狀。熱量：125.6k-146.5J/kg/d(30-35kcal/kg/d),以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。消瘦或肥胖者宜根據(jù)情況予以加減。44（三）CRF的藥物治療1、糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂：（1）糾正代謝性中毒：輕者口服碳酸氫鈉0.5-1g3次/天；中重度口服碳酸氫鈉3-5g3次/天；HCO3—＜13.5mmol/L，尤其伴昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補充5%碳酸氫鈉。如因糾正酸中毒而引起低血鈣，發(fā)生手足搐搦，可給予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。45（三）CRF的藥物治療（2）水鈉紊亂的防治：一般攝入NaCI＜6-8g/d，有明顯水腫和高血壓者，攝入NaCI2-3g/d，個別病人限制在1-2g/d，或配合使用袢利尿劑，如呋塞米20-200mg/次2-3/d。稀釋性低鈉血癥需嚴(yán)格限制水?dāng)z入；嚴(yán)重水鈉潴留造成肺水腫、腦水腫、急性左心衰，可以血液透析或持續(xù)性血液濾過處理。46（三）CRF的藥物治療（3）、高鉀血癥的防治：GFR＜25ml/min(或SCr＞309.4--353.6μmol/L)時，應(yīng)限制鉀的攝入。GFR＜10ml/min或者血清鉀＞5.5mmol/L時，更要嚴(yán)格限制鉀的攝入。對高鉀血癥患者采取的措施：糾正酸中毒；給予袢利尿劑、葡萄糖-胰島素溶液；口服降鉀樹脂；47（三）CRF的藥物治療2、高血壓的治療目的保護(hù)靶器官，各種降壓藥物均可應(yīng)用，但如使用ACEI或ARB，要注意藥物升高血鉀和一過性血肌酐升高的副作用。48（三）CRF的藥物治療3、貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用：沒有失血的患者，如果Hb＜10-11g/dl或者Hct＜30%-33%，即可使用rHuEPO治療。具體使用劑量和方法見書557頁。使用過程中注意補充鐵劑，如口服琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵，效果差者可以靜脈補充蔗糖鐵。副作用主要是高血壓、頭痛等。49（三）CRF的藥物治療4、低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療：

GFR＜30ml/min應(yīng)限制磷的攝入，口服碳酸鈣0.5-2g，3次/天，餐中服用。血磷＞7mg/dl或血清鈣磷乘積＞65(mg/dl)，應(yīng)停用鈣劑，防止轉(zhuǎn)移性鈣化加重。短期使用氫氧化鋁制劑10-30ml/次，每日三次，待血清鈣磷乘積＜65(mg/dl)時，再服用鈣劑。明顯低鈣血癥：可用1,25(OH)2D3（固化三醇），同時監(jiān)測血Ca、P和PTH的濃度，防止生成不良性骨病。已有不良性骨病的患者，不宜使用固化三醇或其類似物。50（三）CRF的藥物治療5、防治感染：抗生素按GFR下降情況調(diào)整劑量，選用腎毒性最小的藥物。6、高脂血癥的治療慢性透析前患者與一般患者治療原則相同，維持性透析患者高脂血癥標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬。保持血膽固醇6.5-7.8mmol/L，甘油三酯1.7-2.3mmol/L為好。51（三）CRF的藥物治療7、口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法氧化淀粉、活性炭、大黃制劑、甘露醇均可通過胃腸途徑增加尿毒癥毒素的排出。8、其他糖尿病腎衰竭患者：隨GFR下降相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般逐漸減少。痛風(fēng)：別嘌呤醇0.11-2次/天。皮膚瘙癢：外用藥、口服抗組胺藥、控制高磷血癥、強化透析等。52腎移植血液透析

腹膜透析?（四）、renalreplacementtherapy

53（四）RenalReplacementTherapy當(dāng)患者GFR6-10ml/min（SCr＞707μmol/L）并有明顯尿毒癥癥狀，經(jīng)其他治療不能緩解時開始透析治療。能替代腎臟的排泄功能（對小分子溶質(zhì)的清除僅有正常腎臟的10-15%），不能替代腎臟的內(nèi)分泌和代謝功能。54（四）RenalReplacementTherapy

1、血液透析：

預(yù)先在前臂做成血液通道（動靜脈內(nèi)瘺），透析時將血液和透析液分別引入透析器中，從半透膜隔開的血區(qū)和透析液區(qū)流過，通過廣闊的接觸面讓兩者緊貼半透膜，發(fā)生彌散、滲透和超濾。血容量和溶質(zhì)濃度波動大，不符合生理功能。一般每周3次，每次4-6小時。堅持合理的透析可以使少數(shù)患者存活15-20年以上。55H