經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管致靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管為（腫瘤）患者提供了一條安全無痛持續(xù)的靜脈導(dǎo)管通路，但PICC為侵入性操作，導(dǎo)管作為異物在血管內(nèi)留置時(shí)間過長，容易并發(fā)靜脈炎，文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈炎發(fā)生率為17%-323%。靜脈炎是由物理、化學(xué)、感染等因素對(duì)靜脈血管壁刺激導(dǎo)致的血管壁炎性反應(yīng)[1]，患者主訴為穿刺部位發(fā)紅、灼熱、緊繃及脹痛感，沿穿刺部位血管可產(chǎn)生條索紅線或腫脹形成瘀斑，觸診有發(fā)熱，發(fā)硬，觸痛的感覺。靜脈炎的分級(jí)。按美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為以下5級(jí)：0級(jí)：無臨床癥狀；1級(jí)：局部發(fā)紅伴有/無疼痛；2級(jí)：局部發(fā)紅伴有/無疼痛，有/無水腫；3級(jí)：局部發(fā)紅伴有/無疼痛，有/無水腫，靜脈條索形成；4級(jí)：局部發(fā)紅伴有/無疼痛，有/無水腫，靜脈條索形成，長度大于2.5CM[2]。PICC致靜脈炎的預(yù)防1提高穿刺技巧提高護(hù)士的穿刺技術(shù)是預(yù)防靜脈炎的前提。護(hù)士在置管前應(yīng)充分評(píng)估患者血管條件，穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔，準(zhǔn)確，送管時(shí)應(yīng)緩慢，用力均勻，如前進(jìn)中有阻力時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整手臂方向及高度，或稍拉回導(dǎo)管，輕微調(diào)整穿刺針，解決靜脈瓣引起的穿刺困難。也可抽取適量生理鹽水，插管時(shí)邊推邊送管，既保護(hù)血管又有利于使導(dǎo)管頭部漂浮到位[3,4],此外，不應(yīng)在同一部位反復(fù)穿刺，以減輕對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械損傷，避免引起血管損傷導(dǎo)致靜脈炎。2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防靜脈炎的關(guān)鍵。置管前、中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，特別是穿刺過程要采取最有效的防護(hù)措施，以防止微生物侵入。應(yīng)選擇粗直彈性好，充盈的靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺前用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗無菌手套，以去除附著于手套上的滑石粉或生物粉，避免滑石粉進(jìn)入血管刺激血管發(fā)生靜脈炎。消毒時(shí)，消毒劑不宜太多，要等到干后再行穿刺，避免消毒劑沿穿刺隧道侵入血管造成化學(xué)性刺激而引起靜脈炎。3選擇適宜的血管部位目前公布picc應(yīng)首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。貴要靜脈在肘窩處斜行，位置較深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少。頭靜脈位置較淺，在肘窩外側(cè)可見其管腔粗直，易于穿刺及固定，但其管腔由下至上逐漸變細(xì)，分支多，不利于導(dǎo)管順利通過。李新萍認(rèn)為，最佳穿刺點(diǎn)在肘窩下2橫指處，穿刺點(diǎn)過低則血管相對(duì)較細(xì)，易引起血液回流障礙或因?qū)Ч芘c血管壁摩擦而引起血管損傷；過高則可能損傷神經(jīng)及淋巴回流系統(tǒng)。因此，建議插管最好選擇右側(cè)路徑，盡量一次性穿刺成功[5]。4做好導(dǎo)管維護(hù)，減少靜脈炎發(fā)生定時(shí)更換穿刺處敷料，穿刺后24小時(shí)內(nèi)更換穿刺處敷料，以后隔天更換穿刺點(diǎn)敷料1次。保持肝素帽和正壓接頭處無菌：因?yàn)榧?xì)菌容易定植在導(dǎo)管接頭縫隙間，故每次輸液，給藥前可用碘伏或安爾碘嚴(yán)格消毒肝素帽和正壓接頭，消毒范圍包括肝素帽和正壓接頭的頂端及周邊，待干后再連接輸液器，肝素帽每周更換一次，正壓接頭每2周更換一次。5正確的沖管和封管技術(shù)輸液前用20ml生理鹽水沖管，液體輸完后用10ml肝素生理鹽水脈沖式正壓封管，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生渦流，以清潔和漂凈導(dǎo)管壁。推注速度宜慢，以降低液體對(duì)血管壁的沖擊力，避免造成導(dǎo)管破裂。但輸注完胃腸外營養(yǎng)液及其他高分子液體如白蛋白后，應(yīng)先用生理鹽水100ml徹底沖管，再用10ML肝素生理鹽水封管。6做好健康教育，提高自護(hù)能力PICC穿刺成功后一周內(nèi)，指導(dǎo)患者避免術(shù)肢劇烈活動(dòng)，置管上肢時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度不可過大，以免穿刺局部血管受導(dǎo)管摩擦而導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。一周后，囑患者可每天濕熱敷穿刺側(cè)肢體2次，促進(jìn)血液循環(huán)，減少肢體腫脹。指導(dǎo)患者正確洗澡，不可按摩置管上肢，以免導(dǎo)管脫出，切不可將脫出的導(dǎo)管部分再送入血管內(nèi)，以免局部皮膚表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入，造成細(xì)菌感染。PICC致靜脈炎的治療機(jī)械性靜脈炎的處理：穿刺部位無血腫，滲血時(shí)，適當(dāng)增加上肢活動(dòng)，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，但要防止活動(dòng)過度，避免導(dǎo)管對(duì)血管的機(jī)械性損傷。如穿刺部位或上方出現(xiàn)紅腫熱痛，首先抬高患肢并制動(dòng)，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6次/天,每次20-30分鐘?；瘜W(xué)性靜脈炎的處理：將硫酸鎂和甘油配成甘油硫酸鎂乳劑，1次/天，持續(xù)外敷；1%普魯卡因加地塞米松5mg1次/天，涂抹在紅腫皮膚邊緣。細(xì)菌性靜脈炎的處理：當(dāng)穿刺處出現(xiàn)分泌物增多或膿性分泌物時(shí)。應(yīng)對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)給予紅外線局部照射2-3次/天，每次20-30分鐘，慶大霉素8萬單位加地塞米松5mg局部換藥，每日2次。若治療2-3天癥狀不緩解或加重，應(yīng)考慮為全身感染，立即拔除導(dǎo)管，將近端各剪1-2cm進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)抽對(duì)側(cè)靜脈血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床用藥提供依據(jù)。血栓性靜脈炎的處理：如置管側(cè)上肢出現(xiàn)疼痛腫脹，肩周不適，臂圍增加2cm以上，以及皮溫升高，皮膚顏色發(fā)紺，應(yīng)高度懷疑靜脈血栓，立即停止靜脈輸液，若彩超顯示靜脈血栓形成，則應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抬高患肢高于心臟水平20-30cm，避免壓迫患肢，囑患者做握拳、松拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕上臂腫脹。不要按摩患肢或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以避免栓子脫落引起嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝溶栓治療，密切觀察患肢疼痛腫脹好轉(zhuǎn)情況以及有無出血先兆，監(jiān)測患者血漿凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血酶原時(shí)間等。綜上所述，PICC致靜脈炎與導(dǎo)管材料、型號(hào)4Fr、穿刺技術(shù)、無菌技術(shù)、封管技術(shù)、患者血管條件及自護(hù)能力有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)picc致靜脈炎的相關(guān)因素，在置管前正確評(píng)估患者血管，履行告知義務(wù)，選擇生物相容性好、管徑細(xì)的硅膠導(dǎo)管，并選擇最適宜的血管在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行穿刺置管。置管成功后，應(yīng)在輸液前后、輸液間隙期、規(guī)范進(jìn)行沖管和封管，同時(shí)加強(qiáng)患者健康教育，避免因知識(shí)缺乏造成靜脈損傷，以有效降低靜脈炎發(fā)生率。參考文獻(xiàn)[1]王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管回顧[J].中國臨床營養(yǎng)雜志.2002,10（2）:133134.[2]陳玉平，袁方，趙養(yǎng)玲，等.拔出靜脈導(dǎo)管注意事項(xiàng)[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2009.19（10）：488.[3]朱石杰，尹向莉，崔春梅.