臨床鼻腸管命名、類型、留置原因、適應癥、禁忌癥、置管方法、鼻腸管尖端定位方法、留置時間及并發(fā)癥等要點

臨床鼻腸管命名、類型、留置原因、適應癥、禁忌癥、置管方法、鼻腸管尖端定位方法、留置時間及并發(fā)癥普外科臨床上對于鼻腸管的應用，不可謂不多，尤其是對于胃手術患者，在手術中留置鼻腸管，是一種便利留置方式，同時滿足術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始。經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)補充途徑是指放置一條合適的營養(yǎng)管至患者腸道內(nèi)(營養(yǎng)管可放于十二指腸或空腸內(nèi))施行管飼營養(yǎng)的方法。命名鼻腸管：根據(jù)導管末端所在位置進行命名，如果末端在十二指腸，就叫做鼻十二指腸管，位于空腸，就叫鼻空腸管。類型營養(yǎng)治療的細口徑管用于抽吸的寬口徑管臨床常用細口徑管，相關并發(fā)癥較少。留置的原因有助于促進腸道運動,維護腸道的完整性，減少菌群移位，降低能量的消耗與高代謝水平，減少胃潴留；可提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,加速營養(yǎng)目標量的實現(xiàn),降低肺部感染的發(fā)生率,降低誤吸風險。適應癥及禁忌癥適應癥：高誤吸風險、胃腸動力紊亂、顱腦損傷和吞咽困難者。禁忌癥：上消化道出血、幽門水腫、麻痹性腸梗阻、應激狀態(tài)、休克、腸穿孔和腸壞死等。置管方法不論哪種方法，均需要通過X線或者B超等確定最終位置。（1）盲插法相對方便，花費少，但是植入成功率較低；較早研究改進：有研究表示通過引導絲、增加鼻腸管硬度、將鼻腸管制作成螺旋形等可用于增加置管成功率；近期研究：使用藥物被動等待置管法（先將鼻腸管置人胃內(nèi)，然后使用藥物，加快胃蠕動，使鼻腸管通過蠕動的方式通過幽門，進入小腸---藥物：胃復安）；液囊空腸導管法（原理是向鼻腸管頭端注入液體，使之成為一個液囊，液囊通過胃蠕動，最終移動至小腸，后抽出液體，而達到置管的目的）。（2）內(nèi)鏡引導置入法內(nèi)鏡的直視下，使用持物鉗將導管夾住，慢慢將導管放入指定位置的方法。國外報道成功率高達90%以上，國內(nèi)相關報道更高，接近100%。缺點：成本高，地點受限。（3）成像技術下置入法X線透視下：主要用于兒科患者，缺點是需要接受較長時間的X線。B超引導下：將B超探頭置入幽門處，在成像的基礎上進行鼻腸管置入法。（4）手術胃腸手術患者通常在手術中直接留置，成功率高，方法簡單。缺點是：受限于手術患者。鼻腸管尖端定位方法（1）腹部X線攝影定位法：定位的金標準，當腸管內(nèi)容物較多時，會干擾鼻腸管在腸腔內(nèi)的顯影，此時可以注入泛影葡胺，注射后立即攝影，能明顯提高判斷的準確性。（2）體外測量法：最常用、最簡單、直接的測量方法；有兩種：1，鼻尖-耳垂-肚臍法；2，劍突測量法：指從發(fā)際線到劍突水平的距離。（3）消化液判定法：根據(jù)胃液和消化液的理化特性鑒別：1，pH值：正常胃液的pH值為3.0～5.0,小腸液為5.8～7.5,故根據(jù)消化液的pH值可判定鼻腸管尖端位置：pH值＜5提示鼻腸管尖端在胃內(nèi)，pH值＞7則提示尖端進入腸道。2，顏色：胃液為渾濁的草綠色或褐色液體,常伴有胃內(nèi)容物；小腸液為清亮、金黃色黏稠液體。（4）腹部聽診法：繞胃腔將聽診部位分為UDMRL共5個點：U為劍突下,對應胃賁門的位置；D為臍,位于胃竇與胃大彎之間；M為U和D的中點,對應胃腔中部；R為M水平線與右鎖骨中線的交點,位于十二指腸球部和降部；L為M水平線與左鎖骨中線的交點,對應胃體和胃大彎底部交界處。該研究在置管過程中注入氣體,當鼻腸管尖端進入某一點時,該點聲音較其他部位大,通過區(qū)別不同點聲音的大小來判斷尖端位置,最終進行腹部X線攝影判斷置管是否成功。（5）DSA（數(shù)字減影血管造影法）：最為直觀的辦法，成功率高；但是麻醉狀態(tài)下進行，有麻醉風險，耗材多，費用高。（6）電磁導航定位法：利用導管尖端放置電磁發(fā)射器，實時監(jiān)測移動軌跡判定；（7）其他：導絲回彈實驗是在置管時,確認鼻腸管在胃內(nèi)后,繼續(xù)緩慢置入,預計其尖端已到達幽門時,回撤導絲至胃內(nèi),檢查導絲的活動度,然后再緩慢置入導絲,從而判斷鼻腸管尖端位置的方法。若回撤導絲后導絲活動自如,在緩慢置入導絲過程中無阻力且導絲不回彈、不彎曲,能順利置入至長度與鼻腸管相同時,視為尖端已通過幽門；若回撤、置入導絲過程中遇到阻力、導絲回彈,則為陽性,表明鼻腸管在胃內(nèi)盤繞、未通過幽門,需要調(diào)整位置后重新置入；將亞甲藍注射液稀釋后經(jīng)胃管注入患者胃腔,胃管接負壓抽吸。如吸出藍色液體則證明鼻腸管仍在胃內(nèi),未進入腸腔；若未抽吸出藍色液體,則說明鼻腸管已進入腸腔。留置時間腸內(nèi)營養(yǎng)4周內(nèi)，優(yōu)先推薦鼻腸管，超過4周更推薦空腸造瘺。并發(fā)癥主要分為四類：機械性、胃腸性、代謝相關性、感染性。機械性并發(fā)癥：導管堵塞、破損及移位、顱內(nèi)插入、氣胸、食管穿孔、機械