臨床老年肺炎病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、病情評估、治療和預(yù)防等常見問題

臨床老年肺炎病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、病情評估、治療和預(yù)防等常見問題老年人是罹患肺炎的高危人群。老年肺炎具有起病隱匿、進(jìn)展迅速、合并癥多、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點，需制定更為精細(xì)的診治策略，最大程度地保證個體化治療。相比其他肺炎患者，老年肺炎的診療關(guān)注哪些臨床特點？隨著年齡的增長，年齡與年齡相關(guān)的全身、局部因素成為老年肺炎發(fā)生的主要危險因素。共識指出，臨床需結(jié)合老年肺炎患者時，需結(jié)合患者癥狀、合并基礎(chǔ)疾病及其他不良風(fēng)險綜合評估。

表1老年肺炎臨床特點二、擬診肺炎的老年患者，應(yīng)該選擇哪些檢測手段確認(rèn)診斷？對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應(yīng)盡量早期行胸部CT檢查；若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經(jīng)驗性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復(fù)雜感染、免疫功能低下時，應(yīng)積極采用有創(chuàng)檢查獲取支氣管肺泡灌洗液（BALF）、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學(xué)檢測同時行分子生物學(xué)檢測［聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS）等）。需注意的是：①胸部CT對診斷和嚴(yán)重程度判斷明顯優(yōu)于胸部X線檢查，特別是長期臥床患者；②老年人痰培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、痰涂片、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)病原微生物的致病力等綜合考慮；③老年肺炎患者更易發(fā)生重癥和混合、多部位感染，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病原學(xué)檢測方法和分子生物學(xué)檢測方法提高病原體檢出率，指導(dǎo)抗感染治療。三、老年肺炎抗感染，臨床如何合理用藥？

1、治療時機(jī)的選擇：肺炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應(yīng)積極送檢合格的呼吸道或血液標(biāo)本等進(jìn)行病原微生物及感染相關(guān)指標(biāo)檢測。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測結(jié)果，可行經(jīng)驗性抗流感病毒治療。

2、治療方案的確定：啟動老年肺炎的經(jīng)驗性抗感染治療時，應(yīng)綜合考慮肺炎類型、嚴(yán)重程度和耐藥風(fēng)險。臨床抗菌藥的使用需評估老年人的獨特生理特征，結(jié)合抗菌藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點和治療藥物監(jiān)測（TDM）手段指導(dǎo)個體化精準(zhǔn)用藥方案。

3、覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應(yīng)充分評估并覆蓋可能的病原體。

表2老年肺炎的經(jīng)驗性抗感染治療方案推薦注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；MDR：多重耐藥；XDR：廣泛耐藥；氨基糖苷類藥物僅用于聯(lián)合治療。

四、老年肺炎初始治療失敗，怎么辦？

老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：

（1）進(jìn)展性肺炎：在入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；

（2）對初始治療無反應(yīng)肺炎：初始治療72h，患者仍不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。如初始治療無反應(yīng)或失敗，應(yīng)及時分析原因及調(diào)整治療策略。

確認(rèn)老年肺炎初始治療失敗/無反應(yīng)后，需重新評估患者病情。明確患者為肺內(nèi)感染后，若為細(xì)菌感染，需綜合考慮病原體因素、藥物因素、宿主因素等進(jìn)行治療方案調(diào)整；若為其他特殊病原體感染，則需針對病原體調(diào)整治療方案。

五、老年肺炎治療中應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素嗎？

老年肺炎患者建議使用糖皮質(zhì)激素需謹(jǐn)慎，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定確需使用時，應(yīng)個體化給藥并密切監(jiān)測不良反應(yīng)，避免大劑量長療程使用糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素種類優(yōu)選甲潑尼龍或氫化可的松，推薦甲潑尼龍（0.5mg/kg，1次/12h，5d），根據(jù)臨床反應(yīng)而逐漸減量至停藥。

六、老年肺炎的預(yù)防可選擇疫苗接種嗎？

推薦老年人每年接種流感病毒疫苗；接種23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）；遵循國家疫情防控指導(dǎo)方針接種新型冠狀病毒疫苗。

除此之外，老年肺炎