伊伐布雷定臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)完整版

伊伐布雷定臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)完整版據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病是我國(guó)居民的首要死因。心血管疾病是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。心率增快是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，貫穿心衰發(fā)生發(fā)展始終，已成為心血管病和心衰治療的重要靶點(diǎn)?！?018年中國(guó)心衰指南》將靜息心率降至60次／分左右作為慢性穩(wěn)定性心衰患者心率管理的目標(biāo)，主要應(yīng)用藥物為β受體阻滯劑和伊伐布雷定。伊伐布雷定是首個(gè)選擇性、特異性竇房結(jié)If通道阻滯劑，減慢心率的同時(shí)不影響心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)。伊伐布雷定于2015年在我國(guó)獲批上市用于治療慢性心衰，通過(guò)減慢心率改善心衰患者的癥狀和預(yù)后。鑒于我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)伊伐布雷定應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，特制訂此共識(shí)以指導(dǎo)和規(guī)范其臨床應(yīng)用。一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的應(yīng)用過(guò)去三十年射血分?jǐn)?shù)減低心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者藥物治療的基本理念是阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensinaldosteronesystem，RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，治療方案以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑為主。β受體阻滯劑改善心衰預(yù)后相當(dāng)程度上得益于減慢心率的作用，然而，由于其在減慢心率的同時(shí)還存在抑制心肌收縮力和降低血壓等不良影響，一定程度上限制了該藥的應(yīng)用及其劑量上調(diào)。我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，心衰患者出院后β受體阻滯劑使用率不足半數(shù)（46.2%），僅13.4％的患者達(dá)到≥50%的目標(biāo)劑量，僅1.1％達(dá)到目標(biāo)劑量。這就導(dǎo)致心衰患者不僅實(shí)際心率達(dá)不到指南推薦的目標(biāo)心率，并且預(yù)后也得不到改善。China-HF研究顯示我國(guó)心衰患者平均心率為84次／分，遠(yuǎn)高于指南推薦使用β受體阻滯劑后55~60次／分的目標(biāo)心率。另有研究顯示，心衰患者中32.8％一年內(nèi)因心衰住院，心衰患者住院期間、1年和2年的死亡率高達(dá)4.1%、7.8％和20.6%。心衰患者出院后2~3個(gè)月內(nèi)死亡率和再住院率高達(dá)15％和30%，因此，將出院后早期心血管事件高發(fā)時(shí)期稱為心衰的易損期。易損期患者臨床特點(diǎn)是心功能差和心率偏快兩者并存。早期控制心率不但可以在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上改善癥狀和預(yù)后，也是目前簡(jiǎn)單易行的干預(yù)手段。加拿大一項(xiàng)研究納入9097例出院心衰患者，校正性別、入院心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）、紐約心臟協(xié)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級(jí)、心衰病因、既往心肌梗死以及出院時(shí)的藥物治療等變量后，結(jié)果顯示出院時(shí)心率控制在61~70次／分的死亡風(fēng)險(xiǎn)最小。由于易損期患者心功能低下，β受體阻滯劑過(guò)快加量有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，其劑量遞增需要較長(zhǎng)的時(shí)間，較小劑量又不足以有效控制心率。伊伐布雷定無(wú)負(fù)性肌力作用，減慢心率同時(shí)不影響心輸出量和血壓，不會(huì)產(chǎn)生不良的血流動(dòng)力學(xué)影響，可以彌補(bǔ)β受體阻滯劑的不足。1．伊伐布雷定在慢性心力衰竭長(zhǎng)期管理中的循證證據(jù)（表1）表1

伊伐布雷定用于慢性心力衰竭長(zhǎng)期管理的研究匯總

研究樣本量及人群特征對(duì)照組結(jié)果（與對(duì)照組比較）SHIFT研究n=6558NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%安慰劑主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰加重住院復(fù)合終點(diǎn)）顯著降低18%,心衰死亡顯著降低26%，心衰住院顯著降低26%SHIFT研究心率≥75次/分亞組n=4150心率≥75次/分、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%安慰劑主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰加重住院復(fù)合終點(diǎn)）顯著降低24%,全因死亡顯著降低17%，心衰住院顯著降低30%SHIFT研究超聲心動(dòng)圖亞組n=411NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)LVEF≤35%安慰劑LVESVI顯著降低更多：-5.8mL/m2

LVEDVI顯著降低更多：-6.1mL/m2INTENSIFY研究n=1941NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)-4個(gè)月較基線：心率降低18次/分，失代償癥狀由22.7%降至5.4%,NYHA心功能分級(jí)改善，生活質(zhì)量改善LIVE:LIFE研究n=240年齡≥70歲-6個(gè)月較基線：心率降低13次/分，明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活調(diào)查問(wèn)卷總分降低了9分，30%患者NYHA心功能分級(jí)改善≥1級(jí)RELIf-CHF研究n=767-12個(gè)月較基線：心率降低16次/分，失代償癥狀由36%降至8%,住院率由23%降至5%，NYHA心功能分級(jí)改善，生活質(zhì)量改善注：LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，NYHA為紐約心臟協(xié)會(huì)，LVESVI為左心室收縮末期容積指數(shù)，LVEDVI為左心室舒張末期容積指數(shù)伊伐布雷定減慢心率、改善心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后的作用已被臨床研究證實(shí)。SHIFT研究入選了6558例竇性心律且靜息心率≥70次／分、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性心衰患者，在β受體阻滯劑等標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療，中位隨訪22.9個(gè)月后，心率平均降低8.1次／分，主要終點(diǎn)事件（心血管死亡和心衰惡化入院）風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)18%。SHIFT研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)基線心率≥75次／分患者，伊伐布雷定改善預(yù)后獲益更為明顯（主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低24%）。伊伐布雷定改善心衰預(yù)后的機(jī)制除減慢心率外，可能還與提高LVEF、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)關(guān)系密切。此外，伊伐布雷定減少事件的同時(shí)，顯著改善了生活質(zhì)量，這是心衰治療中常被忽視的獲益之一。隨后INTENSIFY研究、LIVE：LIFE研究和RELIf-CHF研究同樣證實(shí)伊伐布雷定可提高生活質(zhì)量。心衰患者常伴有糖尿病、慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）等合并癥，同時(shí)低血壓也是心衰管理中不容忽視的問(wèn)題。伊伐布雷定對(duì)血壓、糖脂代謝、支氣管平滑肌等均無(wú)影響，SHIFT研究進(jìn)一步分析顯示，伊伐布雷定能夠降低不同血壓水平、糖尿病、CKD、COPD等不同臨床狀況的心衰患者以及嚴(yán)重心衰、高齡老年心衰患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡和心衰惡化入院）風(fēng)險(xiǎn)（表2），且安全性良好。表2

伊伐布雷定改善不同臨床狀況心力衰竭患者預(yù)后的研究匯總

SHIFT研究亞組樣本量及人群特征主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低水平血壓亞組<115mmHg,

n=2

110115≤SBP<130mmHg,

n=1968≥130mmHg,

n=1712<115mmHg:16%115~130mmHg:14%≥130

mmHg:23%糖尿病亞組合并糖尿病患者，n=197920%CKD亞組腎功能不全患者，n=157918%COPD亞組COPD者，n=73014%嚴(yán)重心衰亞組重度心衰(NYHA心功能Ⅳ級(jí)，和/或LVEF≤20%),n=71216%高齡老年患者亞組年齡≥69歲，n=171216%注：SBP為收縮壓，CKD為慢性腎臟病，COPD為慢性阻塞性肺疾病，NYHA為紐約心臟協(xié)會(huì)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，1mmHg=0.133kPa2．伊伐布雷定在心力衰竭易損期管理中的循證證據(jù)ETHIC-AHF研究顯示，與單用β受體阻滯劑相比，急性心衰入院24~48h病情穩(wěn)定的患者聯(lián)合伊伐布雷定治療4個(gè)月后，LVEF提高更多。CARVIVA-HF研究顯示，與卡維地洛單藥相比，伊伐布雷定單藥或卡維地洛聯(lián)合伊伐布雷定顯著改善心衰患者NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行距離及最大攝氧量（MVO2），提示伊伐布雷定單藥或β受體阻滯劑聯(lián)合伊伐布雷定相比單獨(dú)上調(diào)β受體阻滯劑劑量更有效改善心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。BAGRIY研究入選69例心衰患者分別給予卡維地洛或卡維地洛聯(lián)合伊伐布雷定治療，卡維地洛小劑量起始，滴定至最大耐受劑量，隨訪5個(gè)月后，聯(lián)合治療組心率下降更多，卡維地洛用量更高，且達(dá)到最大劑量時(shí)間也早于卡維地洛單藥組。提示早期聯(lián)合伊伐布雷定不但更有效減慢心率，還可易化β受體阻滯劑的劑量上調(diào)，后者可能得益于伊伐布雷定對(duì)心功能的額外改善。SHIFT研究易損期事后分析顯示，聯(lián)合伊伐布雷定治療可降低心衰患者首次出院后1個(gè)月內(nèi)再住院率30%，2個(gè)月內(nèi)再住院率25%，3個(gè)月內(nèi)再住院率21%。近年優(yōu)化心衰管理項(xiàng)目在全球多個(gè)國(guó)家開展，該項(xiàng)目旨在通過(guò)出院前優(yōu)化指南推薦的藥物治療、加強(qiáng)患者管理，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。一項(xiàng)對(duì)該項(xiàng)目的回顧性分析納入370例心率≥70次／分的住院心衰患者，結(jié)果顯示與β受體阻滯劑單藥相比，β受體阻滯劑聯(lián)合伊伐布雷定組的患者的出院后12個(gè)月內(nèi)的死亡和再住院率顯著降低，并且β受體阻滯劑達(dá)到≥50％目標(biāo)劑量的患者比例顯著更高（82％比55.5%）。3．伊伐布雷定用于兒童擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的循證證據(jù)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究入選116例年齡在6個(gè)月~18歲的竇性心律的擴(kuò)張型心肌病患者，并伴NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)心衰且LVEF≤45%，隨機(jī)接受伊伐布雷定或安慰劑治療，研究用藥伊伐布雷定為口服液體，起始劑量為6~12個(gè)月兒童0.02mg/kg，2次／d，1~18歲兒童0.05mg/kg，2次/d，體重≥40公斤的兒童給予片劑，起始劑量為2.5mg，2次/d，每?jī)芍苷{(diào)整一次劑量，在2~8周劑量滴定階段。結(jié)果顯示，伊伐布雷定組患者心率下降幅度達(dá)到20％的患者比例為69.9%，且未觀察到心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，而在安慰劑組中，這一比例僅有12.2%。12個(gè)月時(shí)，伊伐布雷定組患者的LVEF增幅更多（13.5％比6.9%），NYHA心功能分級(jí)和生活質(zhì)量也有改善的趨勢(shì)?；诖隧?xiàng)研究，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其用于治療6個(gè)月及以上年齡的兒童擴(kuò)張型心肌病所致的穩(wěn)定癥狀性心衰。4．伊伐布雷定用于心力衰竭管理的指南推薦《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》、《ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》及《ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》一致推薦伊伐布雷定用于HFrEF患者管理。其中，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》關(guān)于伊伐布雷定的應(yīng)用推薦如下：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinrecetor-neprilysininhibitor，ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次／分（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）心率≥70次/分，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。5．伊伐布雷定用于中國(guó)心力衰竭人群的循證證據(jù)和專家指導(dǎo)意見SHIFT研究中國(guó)亞組納入225例竇性心率≥75次／分的中國(guó)慢性心衰患者進(jìn)行事后分析，平均隨訪時(shí)間為15.9個(gè)月，與安慰劑組相比，伊伐布雷定組心率降幅約12次／分，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和因心衰住院）顯著降低44%，提示在中國(guó)慢性心衰人群中，降低心率治療可以轉(zhuǎn)化為心血管死亡和因心衰住院顯著減少的預(yù)后獲益?？隙诵穆试隹焓侵袊?guó)慢性心衰患者可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，降低竇性心律心衰患者心率應(yīng)成為不可或缺的治療手段。一項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析使用Markov模型評(píng)價(jià)在標(biāo)準(zhǔn)方案中加用伊伐布雷定的成本與效用，臨床參數(shù)來(lái)自SHIFT中國(guó)亞組研究。與標(biāo)準(zhǔn)方案相比，伊伐布雷定方案可以增加0.30質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALYs），其增量成本-效用比為67189.50元/QALY。當(dāng)支付意愿閾值取我國(guó)3倍人均GDP時(shí)，伊伐布雷定方案具有成本效用的概率接近90%。提示慢性心衰患者的治療中加入伊伐布雷定較標(biāo)準(zhǔn)方案更具有成本效用。另一項(xiàng)研究評(píng)估了我國(guó)采用伊伐布雷定治療心衰對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算影響，研究發(fā)現(xiàn)采用伊伐布雷定治療心衰患者節(jié)約下來(lái)的住院成本不僅足以抵消伊伐布雷定本身的藥費(fèi)，而且還有溢價(jià)的效果，該藥在我國(guó)治療心衰患者具有一定經(jīng)濟(jì)性?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，從性價(jià)比角度來(lái)看，聯(lián)合伊伐布雷定治療心衰是合理的，也有助于改善我國(guó)衛(wèi)生資源的使用效率?；谝练ゲ祭锥ǖ难C證據(jù)和目前對(duì)心衰患者心率管理的認(rèn)識(shí)，合理應(yīng)用伊伐布雷定可進(jìn)一步改善中國(guó)心衰患者的癥狀和預(yù)后。根據(jù)中國(guó)專家的經(jīng)驗(yàn)：（1）慢性HFrEF起始應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯時(shí)，如患者靜息心率明顯增快（≥80次／分）而患者情況又不允許遞增β受體阻滯劑的劑量，此時(shí)β受體阻滯劑的劑量可以視為當(dāng)時(shí)狀態(tài)下的最大耐受劑量，伊伐布雷定可以早期聯(lián)用，以控制心率和改善心功能，也有利于后續(xù)上調(diào)β受體阻滯劑的劑量。（2）對(duì)于心衰易損期的患者，β受體阻滯劑劑量不能過(guò)快上調(diào)，聯(lián)合使用伊伐布雷定可以使患者盡快達(dá)到心率管理的目標(biāo)，也有助于患者盡早進(jìn)入代償和穩(wěn)定狀態(tài)。（3）急性心衰患者在端坐呼吸緩解、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定、并停用靜脈利尿劑和血管活性藥物后，即進(jìn)入出院前準(zhǔn)備階段，此時(shí)ACEI/ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯將開始使用，或之前已經(jīng)使用的患者可以加量，但同樣存在患者心率快、β受體阻滯劑不能過(guò)快加量的問(wèn)題，聯(lián)用伊伐布雷定有利于心率控制，可進(jìn)一步改善心功能。（4）對(duì)于某些不能耐受β受體阻滯劑或不能遞增β受體阻滯劑劑量的心衰患者，如合并COPD的心衰患者，改用或聯(lián)用伊伐布雷定可以控制心率、改善癥狀，同時(shí)SHIFT研究亞組分析也證實(shí)了伊伐布雷定對(duì)于該類人群的預(yù)后獲益。二、伊伐布雷定在其他心血管疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用1．冠心病心絞痛在冠心病患者中，伊伐布雷定通過(guò)降低心率而減少耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈（冠脈）血流儲(chǔ)備，改善冠脈微循環(huán)，具有抗缺血和提高運(yùn)動(dòng)耐量作用。此外，有研究提示伊伐布雷定通過(guò)保護(hù)內(nèi)皮功能、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和開放等多種機(jī)制，改善冠脈和心肌的結(jié)構(gòu)及功能。單藥使用時(shí)，伊伐布雷定顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，其抗缺血和抗心絞痛作用與β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)；聯(lián)合用藥時(shí)，ASSOCIATE研究證實(shí)，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合伊伐布雷定可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐量，強(qiáng)化抗心絞痛療效。改善預(yù)后方面，BEAUTIFUL研究顯示，伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上可顯著降低心率≥70次/分冠心病合并左心室收縮功能障礙患者心肌梗死入院和冠脈重建風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36％和30%，特別是有限制性心絞痛亞組，上述終點(diǎn)更是降低了73％和59%。SIGNIFY研究肯定了伊伐布雷定對(duì)左心功能正常的冠心病患者癥狀改善的療效，遺憾的是未觀察到終點(diǎn)事件發(fā)生率的差異。根據(jù)歐洲藥品管理局（EuropeanMedicineAgency，EMA）批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，伊伐布雷定適用于竇性心律且心率≥70次／分的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的對(duì)癥治療，包括β受體阻滯劑禁忌／不耐受的患者替代用藥，或是β受體阻滯劑已達(dá)最佳劑量但癥狀仍無(wú)法控制患者的聯(lián)合用藥?！?019年ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南》推薦：（1）對(duì)于用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（calciumchannelblockers，CCB）和長(zhǎng)效硝酸酯不能充分控制癥狀、或?qū)ζ洳荒苣褪芑蛴薪傻幕颊?，?yīng)當(dāng)考慮尼可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定、或曲美他嗪作為二線治療，以減少心絞痛發(fā)作頻率和提高運(yùn)動(dòng)耐力（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）對(duì)于選定患者，根據(jù)心率、血壓和耐受情況，可以考慮β受體阻滯劑或CCB與二線藥物（雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定以及曲美他嗪）聯(lián)合進(jìn)行一線治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?018年中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》推薦：當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用伊伐布雷定／尼可地爾緩解癥狀（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。伊伐布雷定改善心絞痛癥狀機(jī)制明確，對(duì)于冠心病伴心衰的患者，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示伊伐布雷定既可以改善心絞痛癥狀，又可以改善心衰患者預(yù)后；對(duì)于不伴心衰的冠心病穩(wěn)定性心絞痛，如患者使用一線抗心絞痛藥物后仍心率快，為了改善心肌缺血、減輕患者癥狀，可以考慮使用伊伐布雷定。2．不恰當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速不恰當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速（inappropriatesinustachycardia，IST）機(jī)制尚未闡明，但發(fā)作時(shí)癥狀明顯常常影響患者生活質(zhì)量，需要對(duì)癥處理。有研究報(bào)道了家族性IST中竇房結(jié)超極化激活環(huán)核苷酸門控通道4（hyperpolarization-activatedcyclicnucleotide-gatedchannel4，HCN4）的功能獲得突變，提示HCN4通道與IST的相關(guān)性。病例報(bào)告和小型隨機(jī)試驗(yàn)中評(píng)價(jià)了伊伐布雷定使用情況。多項(xiàng)病例報(bào)告證實(shí)伊伐布雷定可有效減慢IST患者心率，從而改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。一項(xiàng)交叉對(duì)照研究納入21例IST患者，隨機(jī)接受安慰劑或伊伐布雷定（5mg，2次／d）治療各6周，在使用伊伐布雷定期間，至少有70％的患者基線癥狀緩解，47％的患者癥狀完全消失。另一項(xiàng)研究納入20例患者，接受琥珀酸美托洛爾治療4周后，再接受伊伐布雷定治療4周。結(jié)果顯示，伊伐布雷定降低運(yùn)動(dòng)心率幅度更大，耐受性良好?！?015年美國(guó)心律學(xué)會(huì)專家共識(shí)聲明》推薦伊伐布雷定可用于IST患者的治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?019年ESC室上性心動(dòng)過(guò)速指南》推薦伊伐布雷定可考慮單獨(dú)或與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用在有癥狀不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速患者（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3．其他需要控制心率的應(yīng)用探索（1）心房顫動(dòng)：基礎(chǔ)／動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，伊伐布雷定可以抑制肺靜脈和左心房If活動(dòng)增強(qiáng)引起的細(xì)胞自發(fā)電活動(dòng)增強(qiáng)，因此推測(cè)伊伐布雷定對(duì)預(yù)防心房顫動(dòng)（房顫）具有潛在獲益。然而，臨床研究結(jié)果與之相反，提示伊伐布雷定可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入8項(xiàng)隨機(jī)臨床研究、共40437例患者的薈萃分析顯示，接受伊伐布雷定的患者的房顫發(fā)生率較安慰劑組相對(duì)危險(xiǎn)度增加24%（5.34％比4.65%）。但另有研究顯示在行心臟手術(shù)患者中，術(shù)后伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑房顫發(fā)生率較兩藥單藥治療顯著更低。目前，伊伐布雷定對(duì)房顫的影響尚存爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究闡明。（2）體位直立性心動(dòng)過(guò)速：對(duì)于體位直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS）患者，首選非藥物治療，如果非藥物治療不能控制，藥物治療可以針對(duì)特定的方面。一項(xiàng)病例系列研究回顧了20例POTS患者，接受伊伐布雷定初始劑量2.5mg，2次/d，并根據(jù)持續(xù)的癥狀進(jìn)行劑量調(diào)整，利用癥狀評(píng)估工具發(fā)現(xiàn)，60％的患者癥狀得到改善。（3）局灶性房性心動(dòng)過(guò)速：復(fù)發(fā)性局灶性房性心動(dòng)過(guò)速（房速）首選導(dǎo)管射頻消融治療，對(duì)于暫不能行消融術(shù)的患者，會(huì)考慮藥物治療緩解癥狀。一項(xiàng)病例報(bào)告顯示，局灶性房速患者服用最大耐受劑量的β受體阻滯劑和胺碘酮3個(gè)月，癥狀仍無(wú)緩解，使用伊伐布雷定改善患者癥狀并逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過(guò)速。提示伊伐布雷定對(duì)常規(guī)藥物有耐藥性的房速患者，或可作為消融治療的橋梁。需要進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)估伊伐布雷定的作用及機(jī)制?！?019年ESC室上性心動(dòng)過(guò)速指南》推薦伊伐布雷可考慮應(yīng)用于體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征患者，伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑可考慮應(yīng)用于慢性局灶性房性心動(dòng)過(guò)速患者（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查前的心率控制：使用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computedtomographicangiography，CTA）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈檢查前，需將心率降低至<65次／