美容整形手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)書

美容整形手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.合同背景鑒于乙方有美容整形的需求，甲方具備相關(guān)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成美容整形手術(shù)的合作意向。2.合同目的本合同旨在明確雙方在美容整形手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范手術(shù)流程，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障雙方的合法權(quán)益。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“美容整形手術(shù)”指通過(guò)外科手術(shù)或其他醫(yī)療技術(shù)手段，對(duì)人體容貌和身體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)和再塑。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在美容整形手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。2.解釋規(guī)則本合同的解釋應(yīng)遵循以下原則：（1）本合同的條款應(yīng)按照其通常的含義進(jìn)行解釋。（2）如本合同的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的的方式進(jìn)行解釋。三、患者信息1.患者基本信息乙方應(yīng)如實(shí)提供以下個(gè)人基本信息：（1）姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址。（2）職業(yè)、婚姻狀況（如有需要）。2.健康狀況披露乙方應(yīng)如實(shí)向甲方披露自己的健康狀況，包括但不限于：（1）過(guò)往病史，如心臟病、高血壓、糖尿病、傳染病等。（2）過(guò)敏史，包括藥物過(guò)敏和食物過(guò)敏等。（3）正在服用的藥物，包括處方藥和非處方藥。（4）是否有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。乙方承諾以上信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱與描述甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明擬進(jìn)行的美容整形手術(shù)的名稱和具體描述，包括手術(shù)的部位、方法、步驟等。例如：（1）雙眼皮手術(shù)：通過(guò)切開或埋線的方法，使上眼瞼形成褶皺，增加眼睛的立體感。（2）隆鼻手術(shù)：采用假體植入或自體軟骨移植等方法，墊高鼻梁，改善鼻部形態(tài)。2.手術(shù)預(yù)期效果甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，合理評(píng)估手術(shù)的預(yù)期效果，并向乙方進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。例如：（1）雙眼皮手術(shù)預(yù)期效果：使眼睛看起來(lái)更加明亮、有神，雙眼皮線條自然流暢。（2）隆鼻手術(shù)預(yù)期效果：使鼻梁挺直，鼻頭圓潤(rùn)，鼻部整體形態(tài)更加美觀。甲方應(yīng)告知乙方，手術(shù)效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，不能完全保證達(dá)到乙方理想的效果。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知美容整形手術(shù)可能存在的一般風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）感染：手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血情況，如出血量較大，可能需要進(jìn)行輸血或其他緊急處理。（3）瘢痕形成：手術(shù)后傷口愈合過(guò)程中可能會(huì)形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而異，可能會(huì)影響手術(shù)部位的外觀。（4）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)。2.特殊風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥除一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，甲方還應(yīng)根據(jù)乙方的具體手術(shù)項(xiàng)目，告知可能存在的特殊風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，例如：（1）雙眼皮手術(shù)可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：雙眼皮不對(duì)稱、眼瞼下垂、眼瞼外翻等。（2）隆鼻手術(shù)可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥：假體移位、排斥反應(yīng)、鼻部皮膚壞死等。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)解釋每種風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀、治療方法及預(yù)后情況，使乙方充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。六、患者的權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)名稱、手術(shù)方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)期效果等。（2）乙方有權(quán)選擇手術(shù)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（3）乙方有權(quán)在手術(shù)前提出自己的意見和建議，甲方應(yīng)予以充分考慮。（4）乙方有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，包括手術(shù)過(guò)程中的安全保障和術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)。（5）乙方有權(quán)對(duì)手術(shù)過(guò)程和術(shù)后效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，如發(fā)覺問(wèn)題，有權(quán)要求甲方及時(shí)解決。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的個(gè)人信息和健康狀況，不得隱瞞或虛假陳述。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)前準(zhǔn)備要求，如按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查、停止吸煙飲酒等不良習(xí)慣、按照要求服用藥物等。（3）乙方應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)地點(diǎn)，配合甲方進(jìn)行手術(shù)。（4）乙方應(yīng)按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，如保持傷口清潔、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等。（5）乙方應(yīng)按照合同約定支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和手術(shù)需求，制定合理的手術(shù)方案。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，如發(fā)覺乙方提供的信息不實(shí)，有權(quán)拒絕為其進(jìn)行手術(shù)。（3）甲方有權(quán)按照合同約定收取手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。（4）甲方有權(quán)對(duì)乙方的手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行監(jiān)督和管理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)能力，為乙方提供安全、有效的美容整形手術(shù)服務(wù)。（2）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)名稱、手術(shù)方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)期效果等，使乙方充分了解手術(shù)情況。（3）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，并在手術(shù)前與乙方進(jìn)行充分溝通，征得乙方的同意。（4）甲方應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)過(guò)程的安全和順利。（5）甲方應(yīng)在術(shù)后為乙方提供詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時(shí)了解乙方的術(shù)后恢復(fù)情況，如發(fā)覺問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)處理。八、術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前檢查項(xiàng)目甲方應(yīng)根據(jù)乙方的手術(shù)項(xiàng)目和健康狀況，確定術(shù)前檢查項(xiàng)目，包括但不限于：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）心電圖、胸部X線等影像學(xué)檢查。（3）手術(shù)部位的特殊檢查，如眼部檢查、鼻部檢查等。2.術(shù)前注意事項(xiàng)甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知術(shù)前注意事項(xiàng)，包括但不限于：（1）手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)停止吸煙、飲酒。（2）手術(shù)前應(yīng)避免服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法林等。（3）手術(shù)前應(yīng)保持手術(shù)部位的清潔，避免感染。（4）手術(shù)前應(yīng)注意休息，保持良好的精神狀態(tài)。九、手術(shù)過(guò)程1.手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)（1）手術(shù)時(shí)間：雙方商定的具體手術(shù)時(shí)間為____________________。（2）手術(shù)地點(diǎn)：手術(shù)將在甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，具體地址為____________________。2.手術(shù)流程與操作（1）甲方應(yīng)在手術(shù)前再次與乙方確認(rèn)手術(shù)方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，征得乙方的同意后，方可進(jìn)行手術(shù)。（2）手術(shù)過(guò)程中，甲方應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行操作，保證手術(shù)的安全和順利。（3）如在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，甲方應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，并及時(shí)告知乙方。十、術(shù)后護(hù)理與隨訪1.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)（1）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、休息與活動(dòng)等方面的內(nèi)容。（2）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，如發(fā)覺問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與甲方聯(lián)系。2.隨訪安排（1）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方安排定期的隨訪，以了解乙方的術(shù)后恢復(fù)情況。隨訪時(shí)間為手術(shù)后的第1周、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月。（2）乙方應(yīng)按照甲方的隨訪安排按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，如因特殊原因不能按時(shí)隨訪，應(yīng)提前與甲方聯(lián)系。十一、免責(zé)條款1.一般免責(zé)事項(xiàng)在下列情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任：（1）乙方未如實(shí)提供個(gè)人信息和健康狀況，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不理想的。（2）乙方未遵守甲方的術(shù)前準(zhǔn)備要求、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)或隨訪安排，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)效果不理想的。（3）因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或手術(shù)效果不理想的。2.特定情況下的免責(zé)（1）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)難以預(yù)見、難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方應(yīng)盡力采取措施進(jìn)行救治，但不承擔(dān)因此導(dǎo)致的不良后果的責(zé)任。（2）對(duì)于手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，應(yīng)基于醫(yī)學(xué)科學(xué)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，如乙方對(duì)手術(shù)效果的主觀評(píng)價(jià)與醫(yī)學(xué)客觀標(biāo)準(zhǔn)不符，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十二、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）若協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至合同簽訂地的仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。（2）若雙方未達(dá)成仲裁協(xié)議，任何一方均可向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十三、法律適用與管轄1.適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.管轄法院如雙方在本合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。合同簽訂地為____________________。十四、其他條款1.合同的變更與解除（1）本合同的任何變更或解除須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或解除協(xié)議。（2）在履行本合同過(guò)程中，如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本合同無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決。2.通知與送達(dá)（1）雙方在本合同中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式為雙方履行本合同的有效通知地址和聯(lián)系方式。一方變更通知地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)提前______日以書面形式通知對(duì)方，否則視為未變更。（2）本合同項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式作出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。通知以郵寄方式送達(dá)的，以郵件簽收之日為送達(dá)日期；以傳真、郵件方式送達(dá)的，以發(fā)送之日為送達(dá)日期。