抗菌藥物管理和合理使用

抗菌藥物管理和合理使用

Managementandrationaluseofantibacterialdrugs12抗菌藥物法規(guī)及中心現(xiàn)況抗菌藥物分類概述抗菌藥物的臨床定位和合理使用CONTANTS一、抗菌藥物法規(guī)及中心現(xiàn)況

抗菌藥物法規(guī)抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物法規(guī)頭孢類抗菌藥物不皮試的理由：皮試結(jié)果不準(zhǔn)，假陽(yáng)性率極高，存在假陰性可能。哪些需要皮試：既往有青霉素或頭孢菌素速發(fā)型過(guò)敏史患者，說(shuō)明書規(guī)定要皮試的品種。規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)：詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史、密切用藥監(jiān)護(hù)、及時(shí)搶救?？咕幬锓ㄒ?guī)根據(jù)國(guó)考（2024版）要求，抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs、I類切口手術(shù)部位感染率均為重要考核指標(biāo)?？咕幬锓ㄒ?guī)延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜均有可能視為術(shù)后感染或預(yù)防用藥不適宜。升高：抗菌藥物使用人數(shù)增加，單次使用劑量（輕癥患者重癥劑量）、使用頻次高、療程過(guò)長(zhǎng)降低：收容量增加、平均住院時(shí)間長(zhǎng)。二、抗菌藥物分類概述

細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)青霉素G優(yōu)勢(shì)病原體：?jiǎn)魏死钏固鼐?、溶血性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、炭疽芽孢桿菌、白喉棒狀桿菌、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、放線菌優(yōu)勢(shì)疾?。荷虾粑兰?xì)菌感染、丹毒、感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、放線菌膿腫、氣性壞疽、破傷風(fēng)、炭疽、白喉、梅毒、嬰幼兒和孕婦無(wú)乳鏈球菌感染一般僅用于病原體明確的感染大劑量可引起青霉素腦病，停藥或減量可逆轉(zhuǎn)阿莫西林和阿莫西林克拉維酸鉀（AMC）優(yōu)勢(shì)病原體：敏感鏈球菌、李斯特菌、敏感糞腸球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、厭氧菌（AMC）優(yōu)勢(shì)疾?。荷虾粑兰?xì)菌感染、丹毒、感染性心內(nèi)膜炎（腸球菌）、腦膜炎（靜脈）、輕癥CAP、HP口服不用于腦膜炎治療AMC可引起新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，新生兒不建議長(zhǎng)療程使用傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染等患者避免使用,皮疹發(fā)生率高藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)頭孢唑林和頭孢拉定（口服）優(yōu)勢(shì)病原體：MSSA、鏈球菌優(yōu)勢(shì)疾病：外科手術(shù)預(yù)防、MSSA引起的各類感染所有頭孢類均不用于腸球菌感染大多數(shù)I類切口預(yù)防首選頭孢唑林如果藥敏明確是MSSA，不應(yīng)選擇其他頭孢類或喹諾酮類頭孢呋辛和頭孢克洛（口服）優(yōu)勢(shì)病原體：鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌優(yōu)勢(shì)疾病：外科手術(shù)預(yù)防、上呼吸道細(xì)菌感染、皮膚軟組織感染、輕癥尿路感染、輕癥CAP頭孢克洛抗鏈球菌活性弱于其它頭孢二代頭孢呋辛更適合上呼吸道感染短效抗酸劑給藥前至少1小時(shí)或給藥后2小時(shí)（頭孢呋辛酯）細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物用法用量術(shù)中追加時(shí)間頭孢唑林（靜脈）切開黏膜或操作前15min-60min，首劑1-1.5g，后續(xù)0.5-1g，q8h-q6h3小時(shí)；6小時(shí)頭孢呋辛（靜脈）切開黏膜或操作前15min-60min，首劑1.5g，后續(xù)0.75g，q8h3小時(shí)；6小時(shí)細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類所有手術(shù)的感染高危因素只是預(yù)防用藥的依據(jù)，而非延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間的依據(jù)。藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)頭孢克肟（口服）、頭孢地尼（口服）、優(yōu)勢(shì)病原體：鏈球菌、腸桿菌科、淋球菌（頭孢克肟）、葡萄球菌（頭孢地尼）優(yōu)勢(shì)疾?。狠p癥尿路感染、中耳炎、鼻竇炎、皮膚軟組織感染頭孢克肟可用于淋球菌，葡萄球菌弱效頭孢地尼可用于中耳炎、鼻竇炎治療，療效優(yōu)于前者頭孢克肟對(duì)陽(yáng)球弱，不用于上呼吸道感染細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)頭孢曲松、頭孢唑肟?jī)?yōu)勢(shì)病原體：鏈球菌、敏感腸桿菌科、腸桿菌屬（沙門菌、志賀菌）、流感嗜血桿菌、淋球菌（頭孢曲松優(yōu)于頭孢唑肟）優(yōu)勢(shì)疾病：II類切口預(yù)防、尿路感染、社區(qū)獲得性腹腔感染、CAP、淋球菌感染、腦膜炎（頭孢曲松）、感染性心內(nèi)膜炎、胃腸道感染頭孢曲松不常規(guī)用于上呼吸道感染頭孢曲松長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致膽囊假性結(jié)石綜合征，不與含鈣溶液同時(shí)輸頭孢唑肟抗菌譜及對(duì)球菌活性劣于頭孢曲松頭孢他啶優(yōu)勢(shì)病原體：耐藥腸桿菌科、銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)疾病：銅綠假單胞菌相關(guān)感染頭孢他啶常規(guī)不用于CAP治療對(duì)葡萄球菌、鏈球菌效果差，不用于手術(shù)預(yù)防用藥細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)頭孢吡肟?jī)?yōu)勢(shì)病原體：產(chǎn)AmpC酶腸桿菌目細(xì)菌（陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌）、銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)疾?。悍腔熞鸬牧Ｈ卑榘l(fā)熱、產(chǎn)AmpC酶腸桿菌感染腎功能障礙患者可引起癲癇產(chǎn)ESBL的腸桿菌藥敏敏感也不首選氨曲南優(yōu)勢(shì)病原體：耐藥腸桿菌科、銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)疾病：NDM型金屬酶腸桿菌感染（與頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合，同時(shí)輸）青霉素類、頭孢類一般無(wú)交叉過(guò)敏（除頭孢他啶），但是以上發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，也不能用細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)頭孢美唑、頭孢米諾優(yōu)勢(shì)病原體：抗菌譜類似頭孢二代、厭氧菌（耐藥率升高）、產(chǎn)ESBL細(xì)菌優(yōu)勢(shì)疾?。簨D產(chǎn)科II類切口預(yù)防、輕癥產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染頭霉素類對(duì)鏈球菌效果弱，不用于上呼吸道感染作為預(yù)防用藥，控制在24小時(shí)內(nèi)，長(zhǎng)期使用易誘導(dǎo)耐藥酶產(chǎn)生只有明確的厭氧菌感染，頭霉素聯(lián)合硝基咪唑類細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南優(yōu)勢(shì)病原體：院內(nèi)產(chǎn)ESBL、AmpC酶G-、厭氧菌、分枝桿菌、奴卡菌優(yōu)勢(shì)疾?。涸簝?nèi)G-嚴(yán)重感染（有器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)、生命體征不穩(wěn)定、血流感染），懷疑多重耐藥G-嚴(yán)重感染，混合細(xì)菌感染的重癥患者碳青霉烯類不應(yīng)皮試常規(guī)不應(yīng)聯(lián)合硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑）治療厭氧菌感染應(yīng)有病程記錄，用藥前送檢微生物標(biāo)本亞胺培南西司他丁鈉應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及體重調(diào)整劑量美羅培南抗G-活性更強(qiáng)（除鮑曼不動(dòng)），亞胺培南抗G+活性更強(qiáng)（覆蓋糞腸球菌）美羅培南具藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)，可延長(zhǎng)滴注時(shí)間3小時(shí)。Cmin＞64.2mg/L神經(jīng)毒性，＞44.5mg/L腎毒性細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦鈉優(yōu)勢(shì)病原體：產(chǎn)ESBLG-、腸球菌（哌拉西林他唑巴坦）、不動(dòng)桿菌（頭孢哌酮舒巴坦）、嗜麥芽窄食單胞菌（頭孢哌酮舒巴坦）、厭氧菌優(yōu)勢(shì)疾?。寒a(chǎn)ESBLG-輕中度感染、輕中度混合細(xì)菌感染腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌），藥敏提示敏感，重癥感染不推薦頭孢哌酮舒巴坦常規(guī)不用于尿路感染（除不動(dòng)桿菌）哌拉西林鈉他唑巴坦鈉滴注時(shí)間可達(dá)4小時(shí)兩藥均不常規(guī)聯(lián)合硝基咪唑類治療厭氧菌輸注頭孢哌酮鈉舒巴坦注意補(bǔ)充vitk細(xì)胞壁-β內(nèi)酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)萬(wàn)古霉素、替考拉寧優(yōu)勢(shì)病原體：MRSA、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）、PRSP（青霉素耐藥鏈球菌）、腸球菌、艱難梭菌（口服）優(yōu)勢(shì)疾?。篗RSA和敏感腸球菌的各種感染，嚴(yán)重的艱難梭菌感染，手術(shù)預(yù)防（MRSA流行科室）糖肽類是慢效殺菌劑，若為MSSA感染應(yīng)選擇頭孢一代僅在β內(nèi)酰胺類無(wú)效時(shí)，用于PRSP替考拉寧不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染萬(wàn)古霉素負(fù)荷劑量20-30mg/kgq12h，維持劑量15-20mg/kgq12h（滴注＞1小時(shí)）細(xì)胞壁-糖肽類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)磷霉素（口服）優(yōu)勢(shì)病原體：腸桿菌（包括ESBL）、葡萄球菌（包括MRSA）、敏感腸球菌優(yōu)勢(shì)疾?。耗蚵犯腥炯?xì)胞壁-磷霉素類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)多黏菌素B優(yōu)勢(shì)病原體：XDR腸桿菌目細(xì)菌、XDR銅綠假單胞菌、XDR不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)疾?。撼Ｓ每咕幬锞鶡o(wú)效的G-桿菌感染的聯(lián)合不應(yīng)用于尿路感染、腦膜炎不推薦單用細(xì)胞膜-黏菌素類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素優(yōu)勢(shì)病原體：非典型病原體、分枝桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、幽門螺桿菌（克拉霉素）、巴貝蟲、空腸彎曲菌（阿奇霉素）、百日咳桿菌（阿奇霉素）優(yōu)勢(shì)疾?。篊AP，幽門螺桿菌感染，生殖器感染，兒童中耳炎、鼻竇炎和結(jié)膜炎、百日咳、腸道感染避免使用QT間期延長(zhǎng)藥物（喹諾酮）或IA類或III類抗心律失常藥（奎尼丁，胺碘酮）不常規(guī)用于成人上呼吸道感染50S核糖體-大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)克林霉素優(yōu)勢(shì)病原體：敏感葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌（耐藥性在增加）、巴貝蟲、瘧原蟲、耶氏肺孢子菌優(yōu)勢(shì)疾?。浩つw及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、手術(shù)切口感染預(yù)防（頭孢過(guò)敏）、（PCP、瘧疾、弓形蟲）聯(lián)合治療、巴貝蟲感染神經(jīng)肌肉阻滯作用克林霉素磷酸鹽注射液含有苯甲醇，與兒科患者，尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒的喘息綜合征和死亡有關(guān)手術(shù)切口預(yù)防：0.9g/次，必要時(shí)6小時(shí)后可追加。0.6g用100ml-200ml生理鹽水或5%葡萄糖稀釋成≤6mg/ml濃度的藥液，靜脈滴注>30分鐘50S核糖體-林可酰胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)利奈唑胺優(yōu)勢(shì)病原體：MRSA、MRCNS、腸球菌、分枝桿菌優(yōu)勢(shì)疾病：糖肽類不適用的耐甲氧西林葡萄球菌感染、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌感染、結(jié)核的聯(lián)合治療不應(yīng)用于尿路感染50S核糖體-惡唑烷酮類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)慶大霉素、依替米星優(yōu)勢(shì)病原體：G-、敏感葡萄球菌（聯(lián)合用藥）、敏感腸球菌（聯(lián)合用藥）、布魯氏菌優(yōu)勢(shì)疾病：與萬(wàn)古霉素、β內(nèi)酰胺聯(lián)合用于多重耐藥感染（金葡菌、鏈球菌、腸球菌）、某些II類切口手術(shù)預(yù)防（頭孢過(guò)敏）不應(yīng)膀胱沖洗（神經(jīng)肌肉阻滯）無(wú)霧化劑型，常規(guī)不用于霧化預(yù)防用藥：慶大霉素單劑5mg/kg阿米卡星優(yōu)勢(shì)病原體：G-（優(yōu)于慶大霉素、依替米星）優(yōu)勢(shì)疾?。篏-尿路感染（單用）、某些II類切口手術(shù)預(yù)防（頭孢過(guò)敏）、β內(nèi)酰胺聯(lián)合用于多重耐藥感染（G-）一天一次療效和安全性較好（腎功能不全患者除外）不應(yīng)單藥長(zhǎng)療程治療除尿路感染以外的感染預(yù)防用藥：阿米卡星單劑0.2g30S核糖體-氨基糖苷類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)米諾環(huán)素、多西環(huán)素優(yōu)勢(shì)病原體：鮑曼不動(dòng)桿菌、非典型病原體（比大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類更廣）、嗜麥芽、洋蔥伯克霍爾德菌、痤瘡丙酸桿菌、布魯氏菌優(yōu)勢(shì)疾?。悍堑湫筒≡w感染、優(yōu)勢(shì)病原體的感染（除尿路感染）、痤瘡常規(guī)不用于8歲以下兒童，必須要用選擇多西環(huán)素，與鈣的結(jié)合程度低于四環(huán)素口服藥避免多價(jià)陽(yáng)離子(即，鋁離子、鈣離子、鐵離子和鎂離子)同時(shí)使用四環(huán)素類不用于尿路感染替加環(huán)素優(yōu)勢(shì)病原體：可覆蓋幾乎所有細(xì)菌（除銅綠、變形桿菌、普羅威登斯菌）優(yōu)勢(shì)疾病：多重耐藥G-感染（聯(lián)合碳青霉烯，不常規(guī)）30S核糖體-四環(huán)素類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)甲硝唑、奧硝唑優(yōu)勢(shì)病原體：各類厭氧菌、厭氧原蟲（阿米巴、陰道毛滴蟲）、艱難梭菌（口服）優(yōu)勢(shì)疾病：有厭氧菌污染的II類切口預(yù)防（聯(lián)合）、厭氧菌感染、阿米巴感染、陰道炎不應(yīng)用于腹腔、膽道、膀胱等腔道的沖洗氧化還原酶系統(tǒng)-硝基咪唑類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星優(yōu)勢(shì)病原體：葡萄球菌和肺炎鏈球菌（吉米沙星和莫西沙星優(yōu)于左氧氟沙星），厭氧菌（莫西沙星＜硝基咪唑類），非發(fā)酵菌如嗜麥芽（左氧氟沙星）、洋蔥（左氧氟沙星）、銅綠（環(huán)丙沙星＞左氧氟沙星），非典型病原體，分枝桿菌優(yōu)勢(shì)疾?。好谀蛲饪剖中g(shù)預(yù)防（頭孢過(guò)敏）、CAP（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、尿路感染、結(jié)核的聯(lián)合治療、胃腸道感染、SBP預(yù)防（環(huán)丙沙星）莫西沙星僅20%通過(guò)尿路排泄，不用于尿路感染莫西沙星對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效吉米沙星注意療程手術(shù)預(yù)防僅限于頭孢過(guò)敏的泌尿系統(tǒng)手術(shù)核酸-喹諾酮類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)復(fù)方磺胺甲惡唑優(yōu)勢(shì)病原體：MRSA（聯(lián)合）、耶氏肺孢子菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、百日咳桿菌、奴卡菌、弓形蟲、放線菌、諾卡菌優(yōu)勢(shì)疾病：PCP、優(yōu)勢(shì)病原體引起的感染、SBP預(yù)防PCP治療時(shí)不能補(bǔ)充葉酸或亞葉酸，治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加弓形蟲治療時(shí)不補(bǔ)充葉酸，可補(bǔ)充亞葉酸禁用于葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼貧磺胺類藥物和磺脲類藥物聯(lián)合使用可能引起嚴(yán)重低血糖應(yīng)用1周以上注意補(bǔ)充B族維生素核酸-磺胺類藥物臨床定位合理性注意事項(xiàng)利福平優(yōu)勢(shì)病原體：分枝桿菌、MRSA、布魯氏菌、XDR鮑曼不動(dòng)桿菌（與亞胺培南、多黏菌素）優(yōu)勢(shì)疾?。悍种U菌感染，XDR感染、布魯氏菌、MRSA的聯(lián)合治療利福昔明優(yōu)勢(shì)病原體：厭氧菌、革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性球菌優(yōu)勢(shì)疾?。郝眯姓吒篂a、肝性腦病肝硬化患者使用可能會(huì)有嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)（SJS和TEN）肝性腦病：1200mg/d，分三次