臨床藥理學(xué)課件治療藥物監(jiān)測

治療藥物監(jiān)測TDM的概念、意義TDM的藥理學(xué)基礎(chǔ)影響血藥濃度的原因TDM的臨床應(yīng)用血藥濃度測定措施實(shí)例提綱治療藥物監(jiān)測

又稱臨床藥動學(xué)監(jiān)測，指在藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代化的檢測和分析技術(shù)，測定病人血液中或其他體液中藥物濃度，根據(jù)血藥濃度與藥效的有關(guān)模式，闡明血藥濃度與藥效的關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床合理用藥，以到達(dá)提高療效、防止或減少不良反應(yīng)的目的。（TherapeuticdrugMonitoring,TDM)廣義的治療藥物監(jiān)測指的是臨床上用以指導(dǎo)藥物治療方案個體化，到達(dá)安全治療目的而采用的多種措施，包括藥物效應(yīng)監(jiān)測和藥物濃度監(jiān)測。狹義的治療藥物監(jiān)測僅指藥物濃度監(jiān)測。指導(dǎo)臨床合理用藥給藥個體化藥物過量中毒的診斷確定合理的給藥間隔藥物遺傳學(xué)監(jiān)測判斷患者用藥依從性鑒定醫(yī)療事故與差錯、醫(yī)療糾紛的法律根據(jù)TDM的意義藥物劑量、血濃度和藥理效應(yīng)強(qiáng)度的關(guān)系

劑量血藥濃度作用部位藥物濃度

藥物效應(yīng)強(qiáng)度吸取的完全程度表觀分布容積身材與體質(zhì)清除速率（代謝、排泄）功能狀態(tài)病理干擾產(chǎn)生耐受性合并用藥擴(kuò)散積極轉(zhuǎn)運(yùn)抗高血壓藥的劑量范圍8例正常受試者iv單劑雙香豆素醋酸乙酯20mg/kg后，血漿中藥物濃度的變化保泰松抗炎作用兔300mg/kg人5～10mg/kg有效血藥濃度均為100～150μg/ml環(huán)已巴比妥小鼠、大鼠、家兔100mg/kg代謝速度不一樣，維持時間相差4～7倍清醒時，血藥濃度均為60μg/ml藥物作用取決于血藥濃度TDM的藥理學(xué)基礎(chǔ)

水楊酸鹽血藥濃度與療效和毒性的關(guān)系藥物的效應(yīng)不是由劑量，而是由血藥濃度決定的例2：苯妥英鈉血藥濃度與療效和毒性的關(guān)系藥物原因2.機(jī)體原因生理原因：年齡、性別病理原因：肝、腎功能等遺傳原因：環(huán)境原因：制劑原因藥物的互相作用影響血藥濃度的原因小兒與成人藥物半衰期（h）的比較影響原因（年齡）老年人藥物半衰期的變化影響原因（年齡）

18例受試者（9例PMs，9例hoEMs）口服蘭索拉唑30mg后平均血藥濃度-時間曲線影響因素（遺傳）Theinfluenceofgenotypeontheserumconcention(x±s)ofLansoprazole

藥物安全范圍大，不必劑量個體化；藥物效應(yīng)強(qiáng)度在臨床上能定量者，可以藥效作為劑量個體化原則；血藥濃度與藥理效應(yīng)無有關(guān)性；無需進(jìn)行TDM的藥物藥效和毒性反應(yīng)與血藥濃度呈一定有關(guān)性。需長時間用藥。判斷藥物療效指標(biāo)不明顯。已知有效濃度范圍和藥代動力學(xué)的參數(shù)。具有迅速、敏捷、精確和特異性測定措施。需TDM藥物的基本條件TDM指征（適應(yīng)癥）治療指數(shù)低、毒性大、安全范圍較窄的藥物體內(nèi)消除按非線性動力學(xué)進(jìn)行的藥物治療作用與毒性反應(yīng)難以辨別需要長期用藥的病人聯(lián)合用藥患有肝、腎、心臟等疾病血藥濃度個體差異大，具有遺傳變異的藥物其他

毒：飽：難：聯(lián)：久：異：變：需進(jìn)行TDM的藥物抗菌藥物：慶大霉素，阿米卡星，奈替米星，妥布霉素，卡那霉素等氨基糖苷類，氯霉素，去甲萬古霉素和萬古霉素等。精神神經(jīng)系藥：苯巴比妥，苯妥英鈉，卡馬西平，撲米酮，丙戊酸和乙琥胺等。心血管系統(tǒng)藥：地高辛，洋地黃毒甙，普魯卡因酰胺，奎尼丁和利多卡因等。呼吸系統(tǒng)藥：茶堿，氨茶堿等?？鼓[瘤藥：甲氨蝶呤等。免疫克制劑：環(huán)孢素、他克莫司等某些藥物的治療濃度范圍和中毒濃度（μg/ml）

某些藥物的治療濃度范圍和中毒濃度（μg/ml）給藥方案個體化的環(huán)節(jié)明確診斷選擇藥物及給藥途徑確定給藥方案給藥觀察臨床療效測定血藥濃度維持原方案治療好處理數(shù)據(jù)，求出藥動學(xué)參數(shù)，重新不好成果解釋申請采樣數(shù)據(jù)處理成果分析測定1.明確測定目的，掌握資料2.將實(shí)測值與預(yù)測值作比較3.求算病人藥動學(xué)參數(shù)，并與群體比較4.綜合判斷，與否修改原給藥方案結(jié)果解釋實(shí)測值與預(yù)測值不符合時應(yīng)考慮的原因綜合判斷和處理意見峰—谷濃度法調(diào)整給藥方案

治療藥物檢測的臨床應(yīng)用

穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法:直接測得穩(wěn)態(tài)濃度原理:穩(wěn)態(tài)濃度∝劑量

例:某人口服茶堿,每8小時一次,每次100mg,3天后（已達(dá)穩(wěn)態(tài)）在某次服藥前測血濃4mg/L,規(guī)定達(dá)最低有效濃度8mg/L以上,求此病人的合適劑量（200mg）。

反復(fù)一點(diǎn)法求K:消除相時取血例：第一次給病人靜脈注射某藥100mg，6h后采血，然后立即再iv100mg。同樣，在第二次給藥后6h時采第二個血樣。測得C1及C2分別為1.65mg/L和2.5mg/L,試求動力學(xué)參數(shù)k及Vd。（0.111/h,31.14L)TDM的注意事項(xiàng)：測定技術(shù)和措施—敏捷度高、特異性強(qiáng)和樣品用量少。對的認(rèn)識血藥濃度測定的臨床意義和價值。掌握好采血時間—能充足反應(yīng)血藥濃度的全過程。測定血中什么—總濃度、游離型藥物原藥、活性代謝產(chǎn)物5.樣品必須及時測定及送出匯報1.合用范圍有限；2.費(fèi)用高;3.有些藥物效應(yīng)與濃度關(guān)系不大，測定藥物濃度無意義。TDM的不足之處(局限性)TDM的分析措施簡介放射免疫法（radioimmunoassay，RIA）酶免疫法（enzymeimmunoassay，EIA)，或稱酶聯(lián)免疫吸附分析法（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）熒光免疫法（fluoroimmunoassay，F(xiàn)IA）高效液相色譜法（highperformanceliquidchromatograph