抗菌藥物管理：從指標(biāo)到內(nèi)涵

抗菌藥物管理：從指標(biāo)到內(nèi)涵提綱成績(jī)與當(dāng)前問(wèn)題；國(guó)家衛(wèi)健委政策；上海市的行動(dòng)與設(shè)想；抗菌藥物管理7年的成績(jī)抗菌藥物合理應(yīng)用得到空前重視；體系建立：全國(guó)抗菌藥物與耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)；醫(yī)院多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)；感染醫(yī)師、藥師培養(yǎng)和臨床微生物室建設(shè)得到重視；各種培訓(xùn)項(xiàng)目（星火、烽火、監(jiān)測(cè)網(wǎng)、培元計(jì)劃、培英計(jì)劃、培微計(jì)劃、SHIP）；許多相關(guān)指標(biāo)明顯改善；4門診處方抗菌藥物使用率中心成員單位與全部入網(wǎng)單位

2011年～2017年來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)5住院患者抗菌藥物使用率2011年～2017年中心成員單位與全部入網(wǎng)醫(yī)院（綜合醫(yī)院）來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3年專項(xiàng)整治活動(dòng)6住院患者聯(lián)合使用抗菌藥物比率2006年～2017年中心成員單位（綜合醫(yī)院）來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3年專項(xiàng)整治活動(dòng)3年專項(xiàng)整治活動(dòng)7住院患者預(yù)防用藥率2006年～2017年中心成員醫(yī)院手術(shù)組和清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物（綜合醫(yī)院）來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3年專項(xiàng)整治活動(dòng)82005～2017年中心成員單位抗菌藥物使用強(qiáng)度變化來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上海市藥品集中采購(gòu)總量年份招采總額（億元）抗菌藥總額（億元）抗菌藥比重（%）2009216.438.417.82010244.440.816.72011266.036.613.82012305.737.212.22013350.238.811.12014339.537.511.0林海，上海市醫(yī)學(xué)情報(bào)所，待發(fā)表資料問(wèn)題與挑戰(zhàn)多數(shù)醫(yī)院仍習(xí)慣以行政干預(yù)為主，專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)與團(tuán)隊(duì)合作仍是短板；抗菌藥物使用強(qiáng)度的下降主要是減少了預(yù)防用藥；治療性應(yīng)用不合理仍極為多見(jiàn)，如：β內(nèi)酰胺類藥物給藥方案；萬(wàn)古霉素+碳青霉烯類治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎；棘白菌素治療中樞感染；抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理；廣泛耐藥菌（XDR)革蘭陰性菌傳播給控制抗菌藥使用強(qiáng)度、成本帶來(lái)極大挑戰(zhàn)；CARSS（2017）

:不同地區(qū)CRE分離率CRE大腸埃希菌1.5%（

0.3%-2.8%）CRE

肺炎克雷伯菌9%（

0.3%-26.9%）CR

銅綠假單胞菌20.7%（8.7%-30.2%）CR鮑曼不動(dòng)桿菌56.1%（

23.3%-80.4%）132016—2017年各類抗菌藥物消耗累計(jì)DDD數(shù)構(gòu)成比情況（中心成員單位）來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)142017年抗菌藥物消耗累計(jì)DDD數(shù)構(gòu)成比列前20位情況（中心成員單位）來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)152017年各類抗菌藥物消耗累計(jì)DDD數(shù)構(gòu)成比情況（中心成員單位）來(lái)自2018年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源：ECDC.SummaryofthelatestdataonantibioticconsumptioninEU:2016.2015年歐洲30國(guó)門診（社區(qū)）抗菌藥消費(fèi)水平：均數(shù)為22.4DID最高的希臘為36.1DID最低的荷蘭為10.7DID結(jié)構(gòu)：青霉素類占主導(dǎo)（最低德國(guó)32%，最高丹麥、斯洛文尼亞66%）頭孢菌素類（最低丹麥0.2%，最高德國(guó)2%）大環(huán)內(nèi)酯類（最低瑞典5%，最高斯洛文尼亞25%）喹諾酮類（最低英國(guó)2%，最高匈牙利16%）2015年歐洲27國(guó)住院病人抗菌藥消費(fèi)水平：平均2.0DID最低：荷蘭1.0DID最高：馬耳他2.9DID結(jié)構(gòu)：多數(shù)國(guó)家青霉素類仍占主導(dǎo)地位頭孢菌素類（包括碳青霉烯類），最低英國(guó)7%，最高保加利亞54%大環(huán)內(nèi)酯類，最低瑞典4%，最高愛(ài)爾蘭17%喹諾酮類，最低英國(guó)4%，最高馬耳他19%來(lái)源：ECDC.SummaryofthelatestdataonantibioticconsumptioninEU:2016.18碳青霉烯類自2010年以來(lái)碳青霉烯類藥物使用逐年遞增，各品種增幅在5.69%～42.98%尤其是2015年、2016年和2017年分別漲幅是17.0%、22.6%和25.2%來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)19碳青霉烯類抗菌藥物使用情況來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)自2010年以來(lái)碳青霉烯類藥物使用逐年遞增，各品種增幅在5.69%～42.98%尤其是2015年和2016年分別漲幅是17.0%和22.6%替加環(huán)素近年使用情況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)20來(lái)自2018年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)21糖肽類抗菌藥物使用情況來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)近年以來(lái)糖肽類抗菌藥物中的萬(wàn)古霉素及替考拉寧消耗量維持明顯的上升趨勢(shì)，2015年萬(wàn)古霉素的消耗量雖有減少，但2016年又有明顯增加22含酶抑制劑類藥物名稱DDDs（萬(wàn)）環(huán)比DDDs排序使用金額（萬(wàn)元）金額排序金額排序/DDDs排序比金額/DDDs總

體構(gòu)成比同類藥物構(gòu)成比頭孢哌酮/舒巴坦455.9015.14183386.4211.00182.906.6134.33哌拉西林/他唑巴坦206.0210.83267384.1921.00327.072.9915.51頭孢哌酮/他唑巴坦162.83-4.52336899.2231.00226.612.3612.26美洛西林/舒巴坦130.01-8.27419339.4161.50148.751.899.79哌拉西林/舒巴坦95.05-4.92534747.6640.80365.571.387.16頭孢曲松/他唑巴坦92.55-1.41613776.1771.20148.851.346.97頭孢噻肟/舒巴坦83.8214.66720626.4450.70246.071.226.31阿莫西林/克拉維酸71.18-27.6083784.0081.00246.071.517.54阿莫西林/舒巴坦12.31-61.569676.33101.1054.940.180.93氨芐西林/舒巴坦10.0814.2910485.03121.2048.110.150.76頭孢曲松/舒巴坦4.811018.6011775.7890.80161.390.070.36替卡西林/克拉維酸2.730.0012545.78110.90200.040.040.21頭孢唑啉/舒巴坦0.520.001377.42131.00149.600.010.04來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)改進(jìn)方向深度（形式-----內(nèi)涵）：行政辦法→科學(xué)（指導(dǎo)原則、臨床指南）；指標(biāo)→合理（仍是漫漫長(zhǎng)路）；專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)；優(yōu)化品種；優(yōu)化使用結(jié)構(gòu)，減少特殊使用級(jí)用量；廣度：二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院；非中心城市、縣城和農(nóng)村；持久性（如何制度化、常態(tài)化）；提綱成績(jī)與問(wèn)題；國(guó)家衛(wèi)健委政策；上海的行動(dòng)與設(shè)想；遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）43號(hào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年8月25日26來(lái)自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)加強(qiáng)技術(shù)支撐體系的建設(shè)切實(shí)加強(qiáng)感染性疾病科的建設(shè)和發(fā)展關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知發(fā)布時(shí)間：2018-05-10國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：

為貫徹落實(shí)黨的十九大精神和習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，按照《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》要求，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，針對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題，提出以下工作要求：加強(qiáng)建設(shè)多學(xué)科抗菌藥物管理和診療團(tuán)隊(duì)建設(shè)轉(zhuǎn)變管理模式：行政部門干預(yù)→以多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主；持續(xù)完善多學(xué)科診療體系：感染病、臨床微生物、臨床藥學(xué)和院感防控學(xué)科建設(shè)，再提[2016]1281文，強(qiáng)調(diào)細(xì)菌真菌診療能力建設(shè)；發(fā)揮臨床微生物室作用；抗菌藥物合理應(yīng)用及管理支撐體系感染病科臨床微生物臨床藥學(xué)抗菌藥物管理與應(yīng)用的核心專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)多部門合作，：感染、呼吸、ICU等專業(yè)醫(yī)師（后兩者非長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)）；臨床藥學(xué)；臨床微生物；醫(yī)院感染防控；信息科；質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、教育處；多學(xué)科協(xié)作各盡所長(zhǎng)，分散壓力：許多醫(yī)院多學(xué)科協(xié)同差；行政支持與專業(yè)決策；專家為管理部門出謀劃策；行政尊重、支持專業(yè)決定；專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵普及教育作用有限（不可能各?？漆t(yī)生都精通感染病診治和抗菌藥物合理應(yīng)用）；感染專業(yè)臨床醫(yī)師：目前多數(shù)從事肝炎等診治；從事細(xì)菌、真菌感染診治醫(yī)師嚴(yán)重缺乏；需要轉(zhuǎn)型，能力建設(shè)極為緊迫（培元計(jì)劃）；其他專業(yè)醫(yī)生（呼吸、重癥等）負(fù)責(zé)全院感染病診治有不足；細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)(培元計(jì)劃)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局委托；醫(yī)院管理研究所組織；理論（1周，已9期，今年4期）和實(shí)踐（3-6個(gè)月，8個(gè)基地）培訓(xùn)；網(wǎng)站

；微信公眾號(hào)“培元計(jì)劃”；33八個(gè)培元實(shí)踐基地基地基地主任復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王明貴第一批中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院劉正印第一批首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院曹彬第一批中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳佰義第一批四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院宗志勇第一批浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松第一批復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰第二批安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李家斌第二批培元的現(xiàn)狀理論課程以系統(tǒng)性、講者水準(zhǔn)和嚴(yán)格管理獲得好評(píng)，相關(guān)專業(yè)人員參加踴躍；實(shí)踐學(xué)員也逐步增多；不足：理論班中感染科醫(yī)生比例偏低；一線醫(yī)院感染科醫(yī)生較少參加實(shí)踐培訓(xùn)；部分接受培訓(xùn)醫(yī)生未能發(fā)揮作用；36對(duì)培元學(xué)員及其領(lǐng)導(dǎo)的期待期待培元學(xué)員：如星火燎原，主動(dòng)帶動(dòng)本院、本地區(qū)提高；在感染病MDT、學(xué)術(shù)沙龍、專門微信群等期待學(xué)員所在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：了解本院參加培元理論、實(shí)踐學(xué)習(xí)醫(yī)師名單；安排更多醫(yī)生（尤其感染科）參加培元培訓(xùn)；給予這些醫(yī)生參與感染病會(huì)診、承擔(dān)感控、抗菌藥管理的權(quán)責(zé)；37專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵感染專業(yè)臨床藥師：培訓(xùn)體系已建立，學(xué)習(xí)熱情高；知己知彼，揚(yáng)長(zhǎng)避短（以藥為著力點(diǎn)）；培英計(jì)劃；臨床微生物專業(yè)人員：數(shù)量和水平；服務(wù)臨床、與臨床溝通意識(shí)；培微計(jì)劃；感控專業(yè)隊(duì)伍（SHIP項(xiàng)目）；培英計(jì)劃臨床藥師細(xì)菌真菌感染診治理論培訓(xùn)項(xiàng)目；國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所主辦；培元姊妹項(xiàng)目，強(qiáng)大講師隊(duì)伍；系統(tǒng)感染病診治、臨床微生物知識(shí)培訓(xùn)，臨床和抗菌藥物管理實(shí)踐討論；輝瑞支持：去年已2期，今年4期（已辦1期）；多學(xué)科合作提高診療水平MDT團(tuán)隊(duì)：感染專業(yè)醫(yī)師（感染、呼吸、重癥等）；臨床微生物專家；感染專業(yè)藥師；機(jī)制：會(huì)診；定期病例討論；微信群；潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲，發(fā)揮示范作用；重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理抗菌藥物專檔管理；目錄調(diào)整和備案管理要求：優(yōu)化抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)；β內(nèi)酰胺皮試；提高青霉素類藥物使用比例；抗菌藥物分級(jí)管理：科學(xué)合理，不作為地位、權(quán)力象征；規(guī)范管理：提倡指南、臨床路徑，預(yù)防用藥關(guān)注拓展到Ⅱ類切口；重點(diǎn)人群管理兒童：背景：兒童分離菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)；感染科建設(shè)；老年人、孕產(chǎn)婦；其它加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和公眾宣傳：科學(xué)分析；定期通報(bào)；公眾宣傳；開展階段性評(píng)價(jià)，樹立先進(jìn)典型；提綱成績(jī)與當(dāng)前問(wèn)題；國(guó)家衛(wèi)健委政策；上海的行動(dòng)與設(shè)想；三網(wǎng)聯(lián)動(dòng)成立專委會(huì)多學(xué)科專家協(xié)同：醫(yī)政、感染、