《酸相關(guān)疾病講義》課件

酸相關(guān)性疾病內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)系一類發(fā)病機理與胃酸密切相關(guān)的上消化道疾病包括：胃食管反流病〔GERD〕胃炎、十二指腸炎上消化道潰瘍酸相關(guān)性疾病的定義內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofgastriccontentcausestroublesomesymptomsorcomplicationsGERD是一種因胃內(nèi)容物反流而引起病癥或并發(fā)癥的疾病食管病癥食管外病癥病癥綜合征損傷綜合征已證實相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征(NERD)反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett

食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新定義-全球?qū)＜夜沧RVakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20反流性食管炎Barrett食管出血狹窄腺癌VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900-20GERD常見并發(fā)癥胃食管反流存在的檢測〔pH〕反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查〔內(nèi)鏡〕典型反流病癥在GERD中的診斷價值〔病人〕經(jīng)驗性治療〔PPI〕對GERD的診斷〔藥物〕診斷方法食管pH監(jiān)測：診斷酸反流的金標準pH＜4的時間＞4%內(nèi)鏡診斷GERD的局限性敏感性低：大局部GERD病人無異常發(fā)現(xiàn)特異性高：粘膜中斷〔mucosalbreaks〕得到共識Vakil,

etal.AmJGastroenterol2006Morgner-Miehlkeetal.Gastroenterol2006食管外反流性喉炎〔refluxlaryngitis〕內(nèi)鏡分類UninvestigatedGERDNon-erosiverefluxdisease(NERD)Refluxesophagitis(RE)GERDinprimarycare:

threemajorgroupsGERD

發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險NERDLAA/BLAC/DBarrett嚴重并發(fā)癥NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?NERDLAA/BLAC/DBarrett嚴重并發(fā)癥NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency???GERD危險性逐漸增加嗎?NERDLAA/BLAC/DBarrett嚴重并發(fā)癥NoNoLA(LosAngeles)A/B:milderosiveesophagitisLA(LosAngeles)C/D:severeerosiveesophagitisCancerBleedingAnemiaStrictureFrequency?Cancer0.5–1%peryear??GERD危險性逐漸增加嗎?組織學(xué)改變NERD返流性食管炎Barrett食管腺癌病理學(xué)GERD治療GERD治療中的幾個問題食管抗反流機制與胃酸的作用膈食管膜食管基礎(chǔ)壓-6－-10mmHgLES基礎(chǔ)壓15－

60mmHg橫膈夾胃基礎(chǔ)壓6－10mmHg胸內(nèi)筋膜腹內(nèi)筋膜胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細胞緊密連接細胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶(1)

破壞細胞連接(2)

細胞間隙增寬，酸更易進入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD病癥的中心環(huán)節(jié)

NERD/EE/BE與酸暴露S.D.Martinezetal,AlimentPharmacolTher，2003;17:537–545.病人%GERD治療中要討論的幾個問題GERD治療目的緩解病癥、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎減少風(fēng)險

Barrett

狹窄腺癌GERD治療目的AmJGastroenterol2005,100:190-200依據(jù)循征醫(yī)學(xué)GERD治療優(yōu)先等級PPIs和H2RA抑制胃酸分泌的機制抑制酸分泌壁細胞分泌小管腔質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵活化濃縮PPI(非活性)質(zhì)子泵信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活化質(zhì)子泵H+酸分泌壁細胞組胺受體組胺受體拮抗劑組胺抑制組胺受體胃腺體血流PPIH2RAH+不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時間（周）PPIH2RA對照Chibaetal,GE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分數(shù)維持治療

-證據(jù)等級IGERD是慢性病停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制病癥、預(yù)防并發(fā)癥常需長期甚至終身治療AmJGastroenterol2005,100:190-200月病癥維持緩解%(Carlssonetal,1996)內(nèi)鏡下維持緩解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerb?ck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月10％25％PPI停藥后GERD復(fù)發(fā)情況維持治療評價維持劑量－PPI減量長期治療效果欠佳－PPI足量可延長病癥復(fù)發(fā)的間隔－PPI較H2RA好－理想劑量：因人而異降低食管狹窄的發(fā)生率AmJGastroenterol2005,100:190-200有效劑量3月后停藥病癥復(fù)發(fā)再用藥標準劑量4-8周每年<3個療程H2RA對50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治療〔on-demand〕按需治療對緩解病癥有效TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:857-63.病人比例%燒心反流上腹痛Sj?stedtetalGut2004維持治療與按需治療對不同程度食管炎治療效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月內(nèi)的緩解率％936551908044******7890Geneva治療指南推薦GERD應(yīng)采用

－遞減策略Step-downStep-intherapy活動性病變H2+促動力藥H2RA促動力藥中和胃酸藥改變生活方式PPI標準劑量Stepup調(diào)整至病人需要的劑量12345Whataboutantirefluxsurgery?(Laparoscopicfundoplication)AmJGastroenterol2005,100:190-200AmJGastroenterol2005,100:190-200內(nèi)鏡治療證據(jù)分級IIIAmJGastroenterol2005,100:190-200有效改善局部GERD者病癥每種方式的具體適應(yīng)證尚不清楚需進一步研究EndoscopictreatmentforGERDEndoscopicintraluminalantirefluxapproachesRadiofrequencyenergy(射頻)Deepmuralimplantationofpolymer(聚合物植入)Full-thicknessplication〔皺壁縫合〕Johnsonetal.AmJGastroenterol.2003EndoscopictreatmentforGERDTheendoscopicimplantationofpolymerisasafeandeffectivetherapyintermsofeliminatingordecreasingtheneedfor

PPI

medicationsintermsofimprovingGERDsymptomsandpatientqualityoflifeintermsofdecreasingesophagealacidexposure

amongpatientssufferingfromGERDLong-termmanagementofGERD

EFTPNoaretal.GastrointestEndosc.2007Endoscopicfull-thicknessplicationTobeasafe,effective,anddurabletreatmentToimproveheartburnandqualityoflifeTodecreasemedicationusageduringa4-yearperiodoffollow-upEndoluminalplicationvs

polymerinjectionDomagketal.AmJGastroenterol.2006Prospective,randomizedstudyEndoluminalplication=polymerinjectionintermsofreducingthePPIdosagesintermsofimprovingsymptomsofpatientsLong-termremainingtobeevaluated內(nèi)鏡治療有待解決的問題AmJGastroenterol2005,100:190-200內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥尚不清楚長期的平安性和有效性有待明確LESP變化不大，65%食管內(nèi)酸暴露仍異常Typicalrefluxsymptoms*(predominant)Managementofrefluxsymptoms2007Endoscopyalarmsymptoms?YesDysphagiaUnintendedweightlossSignsofbleeding*heartburn,acidregurgitationMorgner-Miehlkeetal2006Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?Yesriskfactors?Whitemale>50yearsSeveresymptomsformanyyearsFamilyhistoryofupperGIcancerLagergrenetal1999,Westhoffetal2005Managementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?riskfactors?patient′swish?YesManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006Typicalrefluxsymptoms(predominant)Endoscopyalarmsymptoms?riskfactors?patient′swish?Yesinsufficientcompliance“PPIresistance“symptom-freepersistingsymptoms4weeksTreatmentwithaPPINoManagementofrefluxsymptoms2007Morgner-Miehlkeetal2006symptom-freePPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient′sjudgement)highconsumptionofPPISuspicionof:severeesophagitisand/orBarrett′sLabenzetal2005,Lauritsenetal2003,Malfertheineretal2005symptom-freePPIondemandafter6months:sufficientlyeffectiveEndoscopyTreatmentnoteffective(patient′sjudgement)highconsumptionofPPIContinuePPIondemandMorgner-Miehlkeetal2006內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)上消化道潰瘍的定義定義：Treitz韌帶以上消化道粘膜的潰爛， 深度達粘膜肌層以下。胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃粘液I黏膜屏障正常胃粘膜防御屏障攻擊因子理化性：胃石、異物、強酸、強堿血管性：血管畸形〔Dieulafoy〕藥物性：NSAID感染性：H.Pylori病因生理性：胃酸發(fā)病機理攻擊防御發(fā)病機理八十年代以前Noacid,noulcer.AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液pH〔%〕pH對人胃蛋白酶活性的影響H+H+-K+-ATPH+胃泌素受體Ach受體質(zhì)子泵位于壁細胞分泌小管膜上胃酸分泌機制發(fā)病機理九十年代以后NoHp,noulcer.內(nèi)容定義GERD潰瘍病Hp新的挑戰(zhàn)pH發(fā)病機理HpH.pylori的微生物學(xué)特征Gram-桿菌、螺旋狀、微需氧定植于人類胃黏膜上皮黏液細胞外表的黏液層能產(chǎn)生尿素酶、過氧化氫酶、氧化酶等7種酶Urea2NH3+CO2+H2O為細菌產(chǎn)生的其它酶提供適宜的氨環(huán)境，造成進一步胃粘膜損傷胡伏蓮?幽門螺桿菌感染的根底與臨床?UreaseHp感染 胃竇為主胃炎 非萎縮性全胃炎 胃體為主胃炎

胃酸分泌增加 胃酸分泌正常胃酸分泌減少

十二指腸潰瘍 MALT淋巴瘤 萎縮性胃炎胃潰瘍 胃癌發(fā)病機理內(nèi)容定義發(fā)病機理診斷治療診斷病史上消化道病癥NSAID用藥史檢查呼吸試驗鋇餐胃鏡非侵入性診斷方法血清學(xué)檢查尿素呼吸試驗幽門螺桿菌糞便抗原檢測侵入性檢查組織學(xué)檢查〔胃鏡活檢〕Hp檢測鋇餐胃鏡內(nèi)容定義發(fā)病機理診斷治療治療減少攻擊停用NSAID藥選用COX2抑制劑：昔布類NSAID鏟除Hp增加防御抑制胃酸H2RAPPIpH

Hp治療抑制胃酸鏟除細菌PPI抑制胃酸治療非高危人群NSAID+H2RA高危人群昔布類NSAIDNSAID+PPIKimM.etal.DigDisSci,2000,45(12):2436NSAID與Hp相互作用NSAID和Hp為兩個獨立的致病因素協(xié)同作用：消化性潰瘍發(fā)生率NSAID++Hp+＝5NSAID++Hp-NSAID++Hp+＝17.5NSAID-+Hp-拮抗作用Hp上調(diào)COX2mRNA表達前列腺素NSAID++Hp+鏟除Hp后潰瘍愈合不良NSAID++Hp+鏟除Hp后6個月內(nèi)潰瘍和消化不良發(fā)生率并未降低PapatheodoridisGV,etal.ClinGastroenterol

Hepatol,2006,4(2):130BhangCS,etal.Helicobacter,2002,7(1):14鏟除H.pyloriH.pylori感染現(xiàn)狀世界有近半數(shù)人口感染H.pylori興旺國家Hp感染率：成人為30%～50% 兒童為5%～15%年齡每增長一歲，感染率平均增加1%～2%Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志.2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.H.pylori感染現(xiàn)狀開展中國家Hp感染率：成年人高達80%以上10歲以下兒童感染率為50%

在成人潰瘍粘膜中Hp檢出率為60%～80%,其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%～100%姚永莉,張萬岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中華消化雜志.1999,19(1):56-57.Hp鏟除：消化性潰瘍長期緩解Miehlkeetal1995,Karger,Basel1995;Axonetal1997十二指腸潰瘍胃潰瘍0255075100病癥緩解病人%Hp已鏟除Hp陽性治療結(jié)束后年數(shù)0120.51.5治療結(jié)束后月數(shù)0255075100病癥緩解病人

%Hp已鏟除Hp陽性061228104歐洲共識推薦的鏟除Hp指征Hp陽性的下列疾病必須不支持消化性潰瘍

第一代直系親屬有胃癌病史

低度胃MALT淋巴瘤

萎縮性胃炎

原因不明的缺鐵性貧血

慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜

不明原因兒童腹痛反復(fù)發(fā)作

Gut.2007;56(6):772-81不引起或加重胃食管反流病〔GERD〕。可以預(yù)防長期服用NSAID藥所致潰瘍，但預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)不及PPI。中國共識推薦的鏟除Hp指征Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍

早期胃癌術(shù)后

胃MALT淋巴瘤

有癥狀的慢性胃炎

計劃長期使用NSAID

部分FD

GERD

胃癌家族史

個人強烈要求治療者

胃腸道外疾病

中華內(nèi)科雜志.2004;43