《股骨頭骨折》課件

股骨頭骨折的診斷與治療綜述吳忠市人民醫(yī)院骨II科梁攀

股骨頭為關節(jié)軟骨包繞,其血運主要來自旋股內(nèi)側(cè)動脈,少局部來自旋股外側(cè)動脈,二者在關節(jié)囊外形成動脈環(huán)。此動脈環(huán)發(fā)出四組頸升動脈分支進入關節(jié)囊,在軟骨邊緣、股骨頸外表形成囊內(nèi)動脈環(huán),最后進入骨內(nèi)供給股骨頭血運。任何破壞頸升動脈,使股骨頭血運中斷的損傷將造成骨折不愈合和股骨頭壞死。GautierE,GanzK,KrugelN,GillT,GanzR:Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications.JBoneJointSurgBr2000;82:679-683.股骨頭骨折常與髖關節(jié)后脫位并存。據(jù)Marchetti統(tǒng)計，髖關節(jié)后脫位中，約6%－16%合并股骨頭骨折。

損傷機制當人體坐位屈髖時，在突發(fā)的強大暴力從膝部傳至髖關節(jié)集中于股骨頭部的瞬間：假設屈髖小于60°，股骨頭與髖臼后壁發(fā)生撞擊，導致髖關節(jié)后脫位，股骨頭骨折，髖臼也發(fā)生骨折〔PipkinⅣ型〕假設屈髖大于60°，股骨頭與髖臼后壁接觸較少，導致髖關節(jié)后脫位，股骨頭骨折，而髖臼無骨折〔PipkinⅠ型、Ⅱ型〕假設暴力過大，股骨頭可發(fā)生粉碎性骨折，股骨頸也同時骨折〔PipkinⅢ型〕損傷機制

股骨頭骨折的分類方法較多，目前常采用的分型方法有：Pipkin分型、AO分型、Yoon分型、Brumback分型、Giebel分型。分型分型Pipkin分型Pipkin分型Ⅰ型(FFH1)：凹尾側(cè)頭骨折〔在負重區(qū)外〕Ⅱ型(FFH1–2)：凹頭側(cè)頭骨折〔在負重區(qū)內(nèi)〕Ⅲ型(FFH3)：Ⅰ型和Ⅱ型合并股骨頸骨折Ⅳ：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型合并髖臼后緣骨折AO分型〔1〕純股骨頭骨折，沒有頭塌陷①股骨頭韌帶骨性撕脫〔FFH1.1〕②伴有股骨頭韌帶破裂(FFH1.2)③大骨折片段(FFH1.3)〔2〕有塌陷的單純股骨頭骨折①后或上塌陷(FFH2.1)②前或上塌陷(FFH2.2)③劈開的骨折片段，伴有塌陷(FFH2.3)〔3〕股骨頭骨折合并股骨頸骨折①伴有經(jīng)頸骨折裂開的骨折片段(FFH3.1)②伴有經(jīng)頸骨折的頭下骨折(FFH3.2)③伴有股骨頸骨折頭塌陷骨折(FFH3.3)分型髖關節(jié)前脫位合并股骨頭骨折?髖關節(jié)前脫位合并股骨頸骨折?分型Ⅰ型：伴有股骨頭下內(nèi)骨折的后脫位：a：無或有輕微髖臼骨折，股骨復位后穩(wěn)定，b：伴有嚴重髖臼骨折，股骨不穩(wěn)定。Ⅱ型：伴有傳遞重力的上內(nèi)區(qū)骨折：a：無或有無關緊要的髖臼骨折，股骨復位后穩(wěn)定，b：伴有重大的髖臼骨折，股骨不穩(wěn)定。Ⅲ型：脫位并發(fā)股骨頸骨折：a：沒有股骨頭骨折，b：有股骨頭骨折。Ⅳ：合并股骨頭骨折的前脫位：a：股骨頭重力傳遞區(qū)塌陷，b：股骨頭重力傳遞區(qū)骨軟骨剪力骨折。Ⅴ型：股骨頭骨折伴有髖關節(jié)中央脫位分型Brumback分型〔主要涉及脫位方向的分類〕分型Brumback分型高能量損傷受力方式詳細完整的病史特殊的體位診斷病史及體格檢查骨盆正位片閉孔斜位片髂骨斜位片CT及CT三維重建檢查有無其它臟器損傷，是否合并其他骨折、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)等損傷診斷影像學檢查原因可能為：①未攝髖關節(jié)斜、側(cè)位X線片；②股骨頭骨折塊與髖臼的X線陰影重疊；③股骨頭骨折塊可因髖關節(jié)脫位而旋轉(zhuǎn)，被擠出髖臼至下方，在X片上不易被發(fā)現(xiàn)；④所攝X線片質(zhì)量不好，閱片不仔細?？梢刹∪俗詈眯谐Ｒ?guī)CT掃描及CT三維重建

診斷預防誤漏診治療早期髖關節(jié)復位是多數(shù)學者認同的觀點。McMurtry建議傷后6小時內(nèi)行閉合復位，可以減少股骨頭壞死和后期髖關節(jié)退行性改變。多數(shù)學者認為關節(jié)脫位，早期閉合復位預后優(yōu)于24小時后復位。

Hougaard和Thomsen報道，6h內(nèi)復位的髖關節(jié)中缺血壞死的發(fā)生率為4%，而超過6h那么高達58%但不宜反復屢次手法復位和粗暴復位

保守治療治療髖關節(jié)脫位后，局部血管處于扭曲壓迫狀態(tài)，假設不盡早復位，血栓形成，管腔閉塞，使得股骨頭殘存血供進一步減少或喪失，將加重股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。另外隨著脫位時間的延長，股骨頭軟骨面因為缺乏滑液的營養(yǎng)，軟骨較早發(fā)生退行性變，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。早期復位理由？治療治療Pipkin分型：治療治療治療治療治療PaulT.Displacedacetabularfracture:indicationsforoperativeandnonoperativemanagement[J].JAmAcadOrthopSurg,2001,11:18～28治療治療治療前側(cè)入路優(yōu)點：顯露充分、視野好、便于復位和固定、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率低；但異位骨化發(fā)生率較高。后側(cè)入路：對于需要探查坐骨神經(jīng)、合并髖臼骨折以及由于全身情況較差沒有及時復位的病例，采用后側(cè)入路，有利于同時復位、固定髖臼后壁骨折，不破壞前方的血供，在一定程度上可能有利于股骨頭血液供給的恢復。治療松質(zhì)骨螺釘

金屬螺釘克氏針自增強聚乙交酯〔SR–PGA〕和自增強聚丙交酯3-12個月逐漸降解；其彈性模量和機械強度可以滿足股骨頭骨折臨床所需時間；在骨折愈合的同時，SR–PGA的強度不斷下降，無應力遮擋作用，有利于骨折愈合；植入48小時后有膨脹現(xiàn)象Jukkala-PartioK等報告6例股骨頭骨折用此種材料固定骨折塊，固定堅強，預后滿意。

植入材料治療〔1〕感染〔2〕創(chuàng)傷性關節(jié)炎〔3〕股骨頭缺血壞死〔4〕關節(jié)強直〔5〕坐骨神經(jīng)損傷〔6〕異位骨化〔7〕再脫位并發(fā)癥Epstein：292例，6.5年各種程度總計65％出入較大，1.