mect與rtms在抑郁癥的應(yīng)用現(xiàn)狀課件

MECT與rTMS在抑郁癥

的應(yīng)用現(xiàn)狀黃雄主任醫(yī)師精神科物理治療進(jìn)展電抽搐治療(ECT)短暫適量的電流刺激大腦

意識喪失全身性抽搐發(fā)作

控制精神病病癥ECT的歷史

年限治療者治療方法1934年Meduna(匈牙利)樟腦酊1935年～1938年LazloMeduna（1896～1964）戊四氮化合物1938年UgoCerletti（1877-1963）LucioBini（1908-1964）(意大利)電休克電抽搐電痙攣MECT的歷史年限

治療者改良方法1941年Bennett

南美箭毒1944年Liberson

短脈沖電流

1951年Holmberg

琥珀酰膽堿

1955年Saltzman硫噴妥鈉琥珀酰膽堿

國外使用情況Janicak等〔1985〕，美國72%的精神科醫(yī)師認(rèn)為ECT平安、有效、經(jīng)濟(jì)Stromgren〔1991〕，北歐國家使用ECT的精神科醫(yī)師比例84%〔1977年〕、87%〔1987年〕西歐、美、英等國，接受ECT的患者/精神患者=5-10%國外使用情況地區(qū)差異1988年的1項(xiàng)研究調(diào)查了317個(gè)大型城市ECT應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECT的使用率在0.4～81.2/10，000人口，其中，另有36%的地區(qū)還沒有開展ECT中上階層的人群接受ECT的比例較低社會階層的人群要高老年患者接受ECT的比例比年輕患者高女性患者使用ECT的比例高近5年來門診患者使用ECT的人數(shù)超過住院患者

國內(nèi)使用情況20世紀(jì)90年代,開展無抽搐ECT各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展無抽搐ECT的單位占全國精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15%(2005年)地區(qū)差異,集中于沿海MECT治療的機(jī)理〔一〕MECT室的設(shè)置1.治療室：環(huán)境舒適，光線充足有保證醫(yī)務(wù)人員及設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)的空間有候診區(qū)、醒復(fù)區(qū)及治療區(qū)最大限度地不相互干擾2.治療設(shè)備：具有EEG、ECG監(jiān)測功能的電抽搐治療儀可滿足全身麻醉的麻醉機(jī)及可靠的供氧設(shè)備氣管插管的配套設(shè)施生命體征監(jiān)護(hù)儀及除顫儀〔二〕人員設(shè)置一名高年資的精神科醫(yī)生兩名護(hù)士一名專業(yè)麻醉醫(yī)師一名低年資的住院醫(yī)師觀察醒復(fù)的患者?！踩矼ECT的適應(yīng)癥、禁忌癥1.適應(yīng)癥：嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺行為者及明顯自責(zé)、自罪的患者尤為適宜拒食、違拗和木僵者極度興奮躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊?.禁忌癥

對治療所用藥物過敏的患者腦器質(zhì)性疾病：腦占位性疾病、腦血管病、腦炎癥病變、顱腦損傷等嚴(yán)重的心血管疾病，如嚴(yán)重或難以控制的高血壓、嚴(yán)重或難以糾正的心肌供血缺乏〔冠心病、心肌病等〕、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的心瓣膜病等。呼吸系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的支氣管炎、哮喘、咯血、重癥肺結(jié)核急性全身感染骨關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重肝、腎及內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重營養(yǎng)不良,電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的青光眼及視網(wǎng)膜病變孕婦正在服用中高劑量的精神活性藥物及其他對呼吸循環(huán)中樞有抑制的藥物〔四〕治療前的準(zhǔn)備工作〔四〕治療前的準(zhǔn)備工作對一些有相對禁忌癥的患者應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診會診的目的是針對疾病給予相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)，使MECT能夠順利進(jìn)行，并不是排除使用MECT簽定MECT知情同意書〔五〕慎用和禁忌藥物1.合用利血平可出現(xiàn)致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制2.氯丙嗪、氯氮平等低效價(jià)藥物對心血管系統(tǒng)影響較大3.鋰鹽，可以延長司可林對神經(jīng)肌肉的阻斷時(shí)間，并且增加出現(xiàn)譫妄的可能性4.抗癲癇藥的應(yīng)用影響皮層放電，增高發(fā)作閾值〔六〕麻醉選擇－靜脈全麻藥物選擇的原那么起效快，作用時(shí)間短，復(fù)蘇快能防止患者電擊時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激反響保持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定藥物選擇的原那么〔七〕治療過程監(jiān)測、治療電極的安裝檢查喉鏡、氣管插管、口咽通氣道、吸痰器、氧氣、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等開放靜脈〔七〕治療過程給藥：〔1〕阿托品0．２５－0.5mg〔2〕丙泊酚1-１．５mg/公斤體重，推注速度可根據(jù)麻醉程度控制〔3〕司可林1-１．５mg/公斤體重，快速推注加壓人工通氣，密切觀察肌束震顫情況一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口內(nèi)置入牙墊，托好下頜〔七〕治療過程通電：根據(jù)年齡設(shè)定電休克能量百分比，測試電阻值按下治療鍵，完成治療后即取出牙墊，給予加壓吸氧自主呼吸滿意，血氧飽和度95％以上，意識恢復(fù)，嗆咳反射恢復(fù)后即可離開治療室〔七〕治療過程每周2－3次，6--12次為一個(gè)療程。治療后患者無痛苦、恐懼感，精神病癥消失或者減輕。MECT治療抑郁癥的現(xiàn)狀對重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首選ECT的對抑郁癥的顯效率，國外80-90%〔Weiner，1989〕；國內(nèi)89.9〔魯龍光，1981〕。并且起效時(shí)間優(yōu)于抗抑郁劑。對抗抑郁劑治療無效者，應(yīng)用ECT后其顯效率可達(dá)66-85.9%〔Schnur，1992；charles，1979〕，且療效與病程長短無關(guān)。難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過80%。〔美國精神疾病治療協(xié)會所屬電抽搐治療工作小組〔2001〕〕。在美國，80%以上接受ECT的病人為抑郁癥。世界上約85-100%的精神科醫(yī)生將抑郁癥作為ECT的適應(yīng)證〔Stromgren，1991〕。ECT能迅速消除抑郁病癥，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)。重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激(rTMS)經(jīng)顱磁刺激-TMS1985年，英國Barker首先用TMS引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP1992年，美國Cadwell研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器1987年，英國MAGSTIM開始生產(chǎn)TMS中國的第一臺TMS經(jīng)顱磁刺激原理生理效應(yīng)治療作用機(jī)制高頻率高強(qiáng)度rTMS，使神經(jīng)興奮性增加，低頻刺激的作用那么相反，TMS通過神經(jīng)內(nèi)部的聯(lián)系，雙向調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)興奮與抑制功能之間的平衡，產(chǎn)生長效影響。TMS對神經(jīng)遞質(zhì)和受體作用，使DA、5－HT、谷氨酸增加，并調(diào)節(jié)受體的敏感性。對基因表達(dá)的影響，TMS引起皮層較廣泛的c-fos基因表達(dá)增加，轉(zhuǎn)錄因子CREB磷酸化、mRNA表達(dá)增加。對腦血流、代謝、內(nèi)分泌的影響，影響腦垂體－腎上腺軸的功能，使大腦應(yīng)急能力增加。刺激頻率及刺激線圈刺激頻率在1Hz或以下為低頻〔慢速〕rTMS，1Hz以上為高頻〔快速〕rTMS。不同頻率rTMS對運(yùn)動(dòng)皮層的調(diào)節(jié)作用不同：高頻rTMS使刺激部位大腦皮層的興奮性增加；低頻那么rTMS降低皮層興奮性。TMS的刺激線圈有多種大的圓線圈穿透性較強(qiáng)，作用面積也比較大。小型8字線圈作用面積小，空間局限性較好，刺激運(yùn)動(dòng)皮層的空間分辨率可以到達(dá)0.5～1.0cm，但穿透性較弱，只能到達(dá)腦內(nèi)3厘米的深度。TMS與MECT的區(qū)別

磁刺激

電刺激（廣義）在覺醒狀態(tài)下，無痛無損無創(chuàng)刺激大腦局部，虛擬性損毀，暫時(shí)的，可逆的，安全性好電刺激需麻醉或手術(shù)下進(jìn)行，對大腦造成的損傷是長時(shí)間性的。不用電極、非接觸性的要用電極，直接接觸沒有電流密度十分集中的區(qū)域，受試者無不適感電流密度相對集中，有較強(qiáng)的不適感肌肉骨骼等不良導(dǎo)體對脈沖磁場進(jìn)入人體沒有什么衰減作用，可達(dá)顱腦深部組織，刺激深部神經(jīng)；無衰減表面電極電刺激時(shí)由于電場進(jìn)入組織內(nèi)很快發(fā)散，很難進(jìn)行深部刺激。植入式電刺激具有創(chuàng)傷性，植入部位疼痛，電極移位，感染等；無規(guī)則地衰減、無定向刺激磁刺激操作簡單，位置可變電刺激操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用極其不便禁忌證少ECT禁忌證多（任何不能用藥、有增加麻醉危險(xiǎn)的內(nèi)科疾病均屬于禁忌。如呼吸系統(tǒng)感染、嚴(yán)重的心臟病和高熱性疾病及那些由于血壓和心律改變可使其惡化的疾病，包括嚴(yán)重的心臟病、近有冠狀動(dòng)脈栓塞者、腦動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)壓升高者）無明顯副作用一定時(shí)間內(nèi)，大腦損傷、記憶減退、意識模糊、嘔吐等治療參數(shù)(1)rTMS治療參數(shù)包括刺激部位、強(qiáng)度、頻率、刺激時(shí)間、療程等。刺激部位的選擇基于根底研究，對抑郁癥的治療研究包括對許多部位的刺激，如左側(cè)前額葉背外側(cè)、右側(cè)前額葉背外側(cè)等。刺激的強(qiáng)度用運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行定量。運(yùn)動(dòng)閾值是指將線圈置于運(yùn)動(dòng)皮層處，逐漸增加刺激強(qiáng)度，直至對側(cè)手指出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)的刺激強(qiáng)度即為運(yùn)動(dòng)閾值。治療參數(shù)(2)rTMS治療精神障礙的研究多使用80%～110%的運(yùn)動(dòng)閾值，最大不超過120%。刺激的頻率范圍為0.3～30Hz。治療方案包括每分鐘的刺激次數(shù)，每天治療的時(shí)間，每天治療次數(shù)，治療天數(shù)以及總刺激數(shù)。上述治療參數(shù)的選定在不同的治療中是不一樣的。一般每分鐘刺激串為1-2串，其間休息時(shí)間一般為30秒，每天治療30分鐘，每周5天，持續(xù)2周共10次為一個(gè)療程。TMS儀器的磁場強(qiáng)度：與最大輸出功率300焦耳相對應(yīng)的瞬間磁場強(qiáng)度為4.2Tesla;實(shí)際應(yīng)用過程中的使用范圍：最大輸出功率的30％－50％，相對應(yīng)的瞬間磁場強(qiáng)度為1.5－2.5Tesla。rTMS的適應(yīng)癥精神分裂癥抑郁癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙〔PTSD〕躁狂癥等四、rTMS治療抑郁癥國家、地區(qū)應(yīng)用時(shí)間應(yīng)用范圍例數(shù)（公開報(bào)道）監(jiān)管許可（FDA）1中國北京2003年臨床常規(guī)治療852006年7月2中國江蘇2005年臨床常規(guī)治療（尚無公開報(bào)道）2006年12月3中國廣東2004年臨床常規(guī)治療120已許可4加拿大2002年臨床常規(guī)治療116已許可5歐洲1993年臨床常規(guī)治療285已許可6以色列1995年臨床常規(guī)治療120已許可7澳大利亞1999年臨床常規(guī)治療136已許可8美國1995年治療干預(yù)研究312已許可（2008年10月獲FDA批準(zhǔn)）FDA正式批準(zhǔn)rTMS治療抑郁癥美國FDA，2021年10月8日正式批準(zhǔn)并推廣rTMS治療抑郁癥有學(xué)者認(rèn)為rTMS有望成為抑郁癥的最正確治療方法！rTMS治療抑郁癥的療效〔與偽磁頭刺激對照〕與抗抑郁藥合用未與抗抑郁藥合用高頻rTMS刺激左DLPFC高頻rTMS刺激左DPFC高頻rTMS刺激左DLPFC高頻rTMS刺激左DLPFC研究報(bào)道數(shù)10

2

6

1樣本量（例）134/12543/3959/60

11/16

治療時(shí)間（周）2222HRSD平均減分率（均值；范圍）：rTMS組30.3％；19％-49％47.5％；47％－48％31.2％；16％-48％54％對照組17.7％；0％-34％26％；22％-30％17.6％；0％-32％26％結(jié)論：rTMS治療組優(yōu)于對照組rTMS治療抑郁癥的療效〔與ECT比較〕6個(gè)隨機(jī)對照研究報(bào)道比較了rTMS與ECT的療效，有3個(gè)研究認(rèn)為ECT的療效優(yōu)于rTMS。另有3個(gè)研究未發(fā)現(xiàn)兩者之間的療效差異，可能與樣本量仍偏小有關(guān)。但是提示：對于局部患者，rTMS可能等同于mECT。精神病性抑郁：rTMS＜mECT。rTMS：沒有認(rèn)知功能損害不良反響。在比較rTMS與mECT的療效時(shí)，與rTMS治療相關(guān)的HRSD的減分率高達(dá)48％-66％。結(jié)論：與ECT相比，rTMS可以在抑郁癥的治療早期就加以選擇。rTMS治療抑郁癥：薈萃分析分析者收入研究數(shù)效應(yīng)值1Gross（2007）5（近一年）效應(yīng)值：0.76。2Hermann（2006）130.603Couturier（2005）從19項(xiàng)研究中篩選出6項(xiàng)rTMS真刺激與偽刺激效果差異不大；4Martin（2003）130.355Burt（2002）160.676Kozel（2002）100.537Holtzheimer（2001）120.81Burt〔2002〕:9個(gè)開放治療，效應(yīng)值1.37。rTMS治療抑郁癥刺激部位〔近似拇指MEP點(diǎn)前5cm〕DLPFC左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)〔DLPFC〕定位APB-MCLeftsideDLPFC5cmMotorcortexlocalizationwithMEPcontrolandgetthehighestamplitudewiththelowestpower(motorthreshold).Movethecoil5cminfrontFixthecoiltothearmPatient’sheadmustbestabilizedDLPFC:DorsolateralPrefrontalCortexMEPrecordingRecordingMEPonRightAPB

DepressionPatientswithabnormalitiesintheDLPFC(F3/F4)5cmanteriortotheoptimalsiteofamotortwitchinahandmuscle10Hz,2son,8soff,100trains,90-110%MTDLPFC腦電圖位置F3,F4TMS治療抑郁癥方案刺激部位刺激量RMT頻率Hz串時(shí)間s串間歇s脈沖總數(shù)（個(gè)）治療時(shí)間m（分鐘）次/周療程周左額葉背外側(cè)0.8-1.110-201-58-301000-200020-3056-8右額葉背外側(cè)0.8-1.10.3-15-102-51000-200020-3056-81，抑郁癥多有皮質(zhì)萎縮器質(zhì)性病變，可連續(xù)治