創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理(0)課件

創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注缺乏；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征。創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，對重危傷員初診時切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。因而，早期診斷休克，及時處理，同時積極查找病因，對于挽救患者的生命有十分重要的意義。休克休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情、精神緊張明顯開始蒼白正常或發(fā)涼100次/分以下、尚有力收縮壓正常或稍升高、舒張壓增高、脈壓縮小正常正常小于20%（約800ML）休克中度神志尚清楚、表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg、脈壓小表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%～40%（約800-1600ml）休克抑制期重度意識模糊、神志不清、昏迷非常明顯（可能無主訴）顯著蒼白、肢端青紫濕冷，肢端更明顯速而細(xì)弱、或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈更加遲緩、表淺靜脈塌陷尿少或無尿大于40%（大于1600ml）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性〔壓迫后再充盈時間超過2秒鐘〕，皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa〔80mmHg〕。⑥脈壓差小于2.7kPa〔20mmHg〕。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。因此，對嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識，尤其對失血量，必須有充分的估計。兩處大骨折，失血量可達(dá)總血量的20％～40％。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500～4000ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴(yán)重擠壓傷。一般來說，失血量超過總量的1／4時就可能導(dǎo)致休克，但傷員對急性失血的耐受能力差異頗大。對一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險，而給予及時的治療。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反響，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的喪失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。1.意識神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或沖動．當(dāng)休克加重時，患者表現(xiàn)為表情冷淡或意識模糊，甚那么出現(xiàn)昏迷．但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反響遲鈍、冷淡、神志恍惚，應(yīng)引起高度重視。2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重那么消失，脈率為100～120次／分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時，脈搏變慢而且微細(xì)。4.血壓：一般來說，假設(shè)血壓下降超過根底血壓的30％，而脈壓差又低于4kPa，那么應(yīng)考慮休克。5.中心靜脈壓：正常值是0.588～1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時，由于血容量缺乏，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．7.尿量：假設(shè)每小時尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量缺乏，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷〞的原那么，及時發(fā)現(xiàn)休克早期的病癥，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和防止增加損傷。治療原則徹底去除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液?！灿倚囚?0、林格、生理鹽水〕創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原那么上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否那么，可能造成廢用性輸血〔輸血未發(fā)揮作用即被排出〕，影響復(fù)蘇效果。迅速擴充血容量

2、嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h—3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴充血容量

護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min—30min測量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數(shù)。嚴(yán)密觀察病情變化②注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大局部休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對癥處理。急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 對于休克病員除嚴(yán)密監(jiān)測生命體征外，還隨時觀察意識表情，意識表情?？煞从衬X組織血液灌流情況。嚴(yán)密觀察病情變化

隨時檢查并保證病人輸液、輸血，導(dǎo)尿等各種管道通暢。急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過程中，每隔15min～30min測量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測量次數(shù)。②注意脈搏的快慢、強弱，以對休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大局部休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時報告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對癥處理。消除引起休克的因素消除引起休克的因素例如開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原那么上應(yīng)迅速進(jìn)行傷口清創(chuàng)。骨折部位應(yīng)妥善固定、制動，假設(shè)為四肢長管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動患肢；假設(shè)為多根多處肋骨骨折應(yīng)給予寬膠布或多頭帶固定胸壁；假設(shè)為頸椎骨折應(yīng)用頸托固定制動等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。藥物治療休克時，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據(jù)實驗分析報告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。15例患者出現(xiàn)酸中毒，均給予及時糾正。藥物治療急救護(hù)理急救護(hù)理心理護(hù)理 在抗休克的過程中，給患者以心理撫慰，解除患者緊張懼怕心理，耐心勸導(dǎo)患者，使其能積極配合搶救。休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復(fù)雜、病情變化快的特點，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護(hù)人員在搶救創(chuàng)傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識，快速的反響能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識和嫻熟的護(hù)理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機、縮短受傷檢查時間，積極主動地實施相應(yīng)的急救措施，為患者贏得搶救時間間。謝謝臨床上常將血壓的上下作為診斷有無休克的依據(jù)。但在休克代償期由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可<4.0kPa〔30mmHg〕，并有脈率增快，容易誤診因此應(yīng)將脈率與血壓結(jié)合觀察。休克指數(shù)=脈率/收縮壓〔mmHg〕：一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時，表示血容量喪失30%～50%。通過臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法正常值為30～50，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢。計算法為：收縮壓〔mmHg〕－脈率數(shù)〔次/分鐘〕=正數(shù)或>1為正常；假設(shè)等于0，那么為休克的臨界點；假設(shè)為負(fù)數(shù)或<1，即為休克。負(fù)數(shù)越小，休克越深。由負(fù)數(shù)轉(zhuǎn)為0或轉(zhuǎn)為正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)口咽通氣管的型號口咽通氣管的插入方法選擇適宜的口咽通氣管放平床頭，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線〔口、咽、喉)盡量