門診與住院病歷書寫管理制度

門診與住院病歷書寫管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院門診與住院病歷的書寫管理，確保醫(yī)療文書的準(zhǔn)確、完整和規(guī)范，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者的合法權(quán)益。本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《中華人民共和國醫(yī)療糾紛處理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國家、行業(yè)和本院的有關(guān)規(guī)定。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診和住院部的全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、技師等。第二章門診病歷書寫管理第三條病歷書寫責(zé)任門診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自書寫和簽名患者的門診病歷，并保證該病歷的準(zhǔn)確性和完整性。門診病歷中的診斷、治療方案、用藥等內(nèi)容應(yīng)當(dāng)明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達(dá)方式。第四條書寫要求門診病歷應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的病歷本，確保病歷的規(guī)范和統(tǒng)一、門診病歷應(yīng)當(dāng)依照診療流程的次序進(jìn)行書寫，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內(nèi)容。門診病歷中的診斷應(yīng)當(dāng)明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達(dá)方式。門診病歷中的用藥信息應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄，包含藥物名稱、劑量、用法、頻次等。第五條簽名與審核門診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病歷上簽名，并注明簽名的時(shí)間和職稱。門診病歷經(jīng)過主治醫(yī)生的簽名后，還需經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師審核簽字，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。第六條修改和增補(bǔ)門診病歷一經(jīng)簽名，不得隨便修改，如有修改和增補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)注明修改和增補(bǔ)的時(shí)間、原因和責(zé)任人，并經(jīng)相應(yīng)醫(yī)生或主管科室簽字。對于門診病歷中的錯(cuò)誤或漏寫，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)生或科主任報(bào)告并進(jìn)行修改和增補(bǔ)。第七條病歷歸檔和保管門診病歷應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間和地方進(jìn)行歸檔，確保病歷的安全和完整性。門診病歷的保管責(zé)任人應(yīng)當(dāng)做好病歷的保密工作，確保患者的個(gè)人隱私不被泄露。第八條病歷查閱和打印各科室的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱患者的門診病歷，但應(yīng)依照權(quán)限和需要進(jìn)行查閱。門診病歷的打印應(yīng)遵從正式的程序，由指定人員負(fù)責(zé)，確保病歷的真實(shí)完整。第三章住院病歷書寫管理第九條病歷書寫責(zé)任住院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自書寫和簽名患者的住院病歷，并保證該病歷的準(zhǔn)確性和完整性。住院病歷中的診斷、治療方案、用藥等內(nèi)容應(yīng)當(dāng)明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達(dá)方式。第十條書寫要求住院病歷應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的病歷本，確保病歷的規(guī)范和統(tǒng)一、住院病歷應(yīng)當(dāng)依照診療流程的次序進(jìn)行書寫，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療等內(nèi)容。住院病歷中的診斷應(yīng)當(dāng)明確，避開使用模糊或不規(guī)范的表達(dá)方式。住院病歷中的用藥信息應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄，包含藥物名稱、劑量、用法、頻次等。第十一條簽名與審核住院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在病歷上簽名，并注明簽名的時(shí)間和職稱。住院病歷經(jīng)過主治醫(yī)生的簽名后，還需經(jīng)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審核簽字，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。第十二條修改和增補(bǔ)住院病歷一經(jīng)簽名，不得隨便修改，如有修改和增補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)注明修改和增補(bǔ)的時(shí)間、原因和責(zé)任人，并經(jīng)相應(yīng)醫(yī)生或上級(jí)主管醫(yī)師簽字。住院病歷中的錯(cuò)誤或漏寫，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)生或上級(jí)主管醫(yī)師報(bào)告并進(jìn)行修改和增補(bǔ)。第十三條病歷歸檔和保管住院病歷應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間和地方進(jìn)行歸檔，確保病歷的安全和完整性。住院病歷的保管責(zé)任人應(yīng)當(dāng)做好病歷的保密工作，確?；颊叩膫€(gè)人隱私不被泄露。第十四條病歷查閱和打印各科室的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱患者的住院病歷，但應(yīng)依照權(quán)限和需要進(jìn)行查閱。住院病歷的打印應(yīng)遵從正式的程序，由指定人員負(fù)責(zé)，確保病歷的真實(shí)完整。第四章責(zé)任和懲罰第十五條違反制度的懲罰對于有意不依照本制度規(guī)定書寫病歷的醫(yī)務(wù)人員，將會(huì)視情節(jié)輕重予以警告、記過、降職、革職等相應(yīng)處理，并視情況追究其法律責(zé)任。對于因書寫不規(guī)范或錯(cuò)誤病歷導(dǎo)致醫(yī)療事故或患者損害的責(zé)任人，將會(huì)依照法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的追責(zé)和賠償。第十六條特殊情況的處理對于特殊情況下因急救等原因?qū)е虏v書寫不完整或不規(guī)范的情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并做好后續(xù)增補(bǔ)工作，確?；颊邫?quán)益不受侵害。第五章附則第十七條本制度的解釋權(quán)本制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋，并依據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和修改。第十八條