冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理查房課件

主講人王敏

參加人員·：王艷、趙傳梅、康懷蘭、、劉曉蒙主管護(hù)師，常娟娟、張玲玲、安宏曼、、王娟護(hù)師，于金榮、楊開(kāi)靜、唐萱、袁家菊、趙文靜等

課程目標(biāo)病例導(dǎo)入患者劉明合女80歲既往有冠心病病史本次“因陣發(fā)性胸悶半月余〞來(lái)我院就診，于2021.3.26日收入院。入院評(píng)估T：36.2℃P：68次/分R：19次/分BP:120/80mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。心電圖檢查：竇性心律，T波改變。CT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)。心臟彩超檢查：主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)？

定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、堵塞和〔或〕因冠狀動(dòng)脈功能性改變〔痙攣〕導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。心臟的血液供給心臟的血液供給：心臟血液供給心臟的血液供給：心臟的血液供給來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈，灌流主要在心臟舒張期。左冠狀動(dòng)脈主干很短，隨即分為:前降支和盤(pán)旋支。前降支及其分支主要分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小局部；盤(pán)旋支及其分支主要分布于左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小局部、左室后壁的一局部或大局部及竇房結(jié)〔約40%的人右冠狀動(dòng)脈一般分布于右房、右室前壁大局部、右室側(cè)壁和后壁的全部、左室后壁的一局部及室間隔的后1/3，包括房室結(jié)〔約93%的人〕和竇房結(jié)〔約60%的人〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥大討論1.患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？A、低血壓B、

心包填塞C、感染D、心肌梗死E、心律失常F、惡心、嘔吐G、呼吸困難H、冠脈破裂1.患者為什么會(huì)有胸痛的病癥？2.血壓為什么下降？3.為什么會(huì)出現(xiàn)嘔吐？1、胸痛原因：〔于金榮答復(fù)〕A：于心肌梗死后心肌缺血有關(guān)B：于心包穿刺后導(dǎo)管刺激有關(guān)C：于冠脈血流外滲形成夾層有關(guān)2.血壓為什么會(huì)下降？〔安宏曼答復(fù)〕A：心包填塞心包對(duì)心有保護(hù)作用，正常時(shí)能防止心的過(guò)度擴(kuò)大，以保持血容量的恒定，由于纖維心包伸縮性甚小，假設(shè)心包腔大量積液，那么可限制心的舒張，影響靜脈血回心，心排血量降低，從而導(dǎo)致收縮壓下降，舒張壓變化不明顯，從而使脈壓差減低。B：心肌梗死：與心排血量降低有關(guān)C：與血容量缺乏有關(guān)3.為什么會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐：〔王娟答復(fù)〕A：與心肌梗死有關(guān)心肌壞死標(biāo)志物刺激B：與使用嗎啡有關(guān)嗎啡常見(jiàn)不良反響為惡心嘔吐、呼吸抑制、尿少、排尿困難，直立性低血壓等A：低血壓與心包積液有關(guān)B：呼吸困難因?yàn)樾呐叛拷档?，回心血量減少，造成肺淤血C：心肌梗死觀(guān)察有無(wú)胸痛、惡心嘔吐、低血壓、心律失常等病癥D：尿量觀(guān)察有無(wú)少尿的病癥E:出血撓動(dòng)脈鞘管心包引流管中心靜脈置管F:心率與藥物的不良反響有關(guān)〔張玲玲答復(fù)〕魚(yú)精蛋白是一種堿性蛋白，本品為從適宜的魚(yú)類(lèi)新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。用于肝素注射過(guò)量而引起的出血，及自發(fā)性出血如咯血等。硫酸魚(yú)精蛋白是一種強(qiáng)堿，能與強(qiáng)酸性肝素鈉或肝素鈣形成穩(wěn)定的鹽而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速、靜脈給藥5分鐘內(nèi)即發(fā)生中和肝素的作用?！静涣挤错憽勘酒房焖凫o脈注射可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、短暫面潮紅及溫?zé)岣?。緩慢靜脈注入，10分鐘內(nèi)不超過(guò)50mg，可防止上述反響。心電圖

情景設(shè)置(二)

患者為什么會(huì)出現(xiàn)前壁和側(cè)壁心肌梗死主要與前降支血管破裂后導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)為什么停用阿司匹林，卻繼續(xù)使用氯吡格雷？氯吡格雷適應(yīng)癥用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病，如近期發(fā)作的腦卒中、心肌梗死和確診的外周動(dòng)脈疾病。不良反響常見(jiàn)的不良反響為消化道出血、中性粒細(xì)胞減少、腹痛、食欲減退、胃炎、便秘、皮疹等。偶見(jiàn)血小板減少性紫癜。藥物相互作用①阿司匹林、萘普生、華法林、肝素、溶栓藥、月見(jiàn)草油、姜黃素、辣椒素黑葉母菊、銀杏屬、大蒜、丹參等可增加本品出血風(fēng)險(xiǎn)。②奧美拉唑可降低本品血藥濃度，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。心包的結(jié)構(gòu)及心包積液的相關(guān)知識(shí)：心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊性結(jié)構(gòu)。心包腔是心臟臟層和壁層之間的間隙。心包可保護(hù)心臟，限制心臟過(guò)度擴(kuò)張。急性心臟壓塞三大典型征象：心動(dòng)過(guò)速、心音遙遠(yuǎn)血壓下降、脈壓差變小靜脈壓明顯上升正常心包腔內(nèi)約有50ml左右的漿液，急性炎癥反響時(shí)，心包臟層和壁層出現(xiàn)纖維蛋白，白細(xì)胞和少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成的炎性滲出，此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎。隨著病情的進(jìn)展，心包腔滲出液增多，那么轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量由100ml至2000-3000不等，也可成血性或膿性。當(dāng)滲出液短時(shí)間內(nèi)大量增多時(shí)，心包腔內(nèi)壓力迅速上升，導(dǎo)致心室舒張期充盈受限，并使外周靜脈壓升高，最終導(dǎo)致心排血量降低，血壓下降，出現(xiàn)急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。心包積液的分級(jí)微量心包積液僅房室溝附近，量30-50ml,無(wú)回聲區(qū)前后徑2-3mm少量心包積液量50-200ml，后壁心包無(wú)回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，一般不擴(kuò)展動(dòng)房室溝以上部位，右室前方、心尖一般無(wú)積液。中等量心包積液200-500ml，右室前壁雨胸壁間5-10mm，左室后壁與肺組織間10-20mm。整個(gè)心包腔均勻分布液性暗區(qū)，左前方無(wú)液性暗區(qū)。大量心包積液500-1000ml，心臟游離在液體中，活動(dòng)受限。右室前壁之前液體大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運(yùn)動(dòng)，心臟出現(xiàn)擺動(dòng)征，右室前壁運(yùn)動(dòng)增大，下腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張，局部血液逆流。心包穿刺抽液指征患者有心臟壓塞的征象。大量滲液經(jīng)一般治療后，滲液無(wú)減少趨勢(shì)者。心包積液病因及性質(zhì)不明時(shí)，擬行診斷穿刺者。

現(xiàn)患者主要存在的護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌缺血缺氧心排血量下降有關(guān)氣體交換受損：與心衰致肺虛血有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)感染：與心包穿刺，中心靜脈置管有關(guān)〔常娟娟答復(fù)〕現(xiàn)患者的護(hù)理措施1、臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小便均要給予，盡量防止患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動(dòng)量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫適宜。2、飲食宜清淡要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，防止因過(guò)飽而加重心臟負(fù)擔(dān)。3、防止肢體血栓形成及便秘對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過(guò)度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開(kāi)塞露通便。4、1穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理每天更換穿刺點(diǎn)的敷料1次