某醫(yī)院感染培訓管理管控規(guī)章制度

石臺縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理管控管控制度匯編

（內(nèi)部資料）

石臺縣人民醫(yī)院感染管理管控管控委員會

石臺縣人民醫(yī)院感染管理管控管控辦公室編

前B

醫(yī)院感染的發(fā)生與否直接影響醫(yī)療、護理質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全和

身心健康。近年來，全國一些省、市相繼發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給人們留下

了極其深刻的教訓，對醫(yī)院的信譽也產(chǎn)生了惡劣的影響。因此，加強醫(yī)院感染管

理管控管控，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理管控管控考核

體系中的重要指標。

當前，由于抗菌藥物的濫用導致耐藥菌株的不斷增長，各種侵入性診斷和治

療手段的增加，使醫(yī)院感染的傳染源、傳播途經(jīng)和易感人群等都發(fā)生了顯著的變

化，醫(yī)院感染的特點也隨之發(fā)生了變化。針對性采取有效措施，預防和控制醫(yī)院

感染的發(fā)生十分必要。為此，我們根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理管控管控辦法》（以

下簡稱辦法），《安徽省實施〈醫(yī)院感染管理管控管控辦法》細則》（以下簡稱細則）

等規(guī)范性文件，結(jié)合我院的工作實際，重新整理編寫了《石臺縣人民醫(yī)院醫(yī)院感

染管理管控管控制度匯編》，同時廢棄以前與院感管理管控管控制度相違制度。

希望全院醫(yī)務人員認真閱讀，并嚴格參照執(zhí)行。

由于醫(yī)院感染學進步很快，加上編寫水平、經(jīng)驗及時間有限，難免有疏漏甚

至錯誤之處，懇請批評指正。

醫(yī)院感染管理管控管控辦公室

目錄

醫(yī)院感染管理管控管控核心制度

一、醫(yī)院感染管理管控管控組織及各級各類組織和人員職責.......................1

（一）醫(yī)院感染管理管控管控組織............................................1

（―）各級各類組織和人員職責......................................1

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會職責.....................................1

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室職責......................................2

3、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室主任職責.................................2

4、醫(yī)院感染管理管控管控專職醫(yī)師職責..................................3

5、醫(yī)院感染管理管控管控專職護師職責..................................3

6、醫(yī)院感染管理管控管控專職檢驗師職責.............................3

7、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組職責...........................3

8、科室主任在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職赍..........................4

9、科室護士長在W院感染管理管控管控工作中職責........................4

10、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責.........................................4

11、兼職監(jiān)控護師職責.........................................5

12、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責.......................5

13、醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理管控管控管理管控管控工作中職

責.....................5

14、護理部在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責.........................5

】5、藥事管理管控管控委員會、藥劑科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職

責.........6

16、檢驗科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職貢..........................6

17、醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責......................6

18、總務科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職員..........................6

二、醫(yī)院感染培訓制度.................................................6

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度.............................................7

四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度.....................................7

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制...............................7

（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告.....................................7

（三）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施...................................7

附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案

五、抗菌藥物臨床合理應用管理管控管控制度....................................8

附：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制

六、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度...............................8

附：環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進制度

七、消毒隔離制度.....................................................9

八、消毒藥械管理管控管控制度..................................................9

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理管控管控制度..................................10

十、手衛(wèi)生管理管控管控制度...................................................11

十一、無菌技術操作規(guī)范..............................................11

十二、生物安全管理管控管控制度..............................................12

十三、醫(yī)療廢物管理管控管控制度..............................................12

十四、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度....................................13

附1:發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

附2：標準預防制度

十五、重點部門及重點部位醫(yī)院感染預防與控制.......................13

重點部門的醫(yī)院感染預防與控制..................................13

（-）感染性疾病科醫(yī)院感染預防與控制..............................13

（二）門、急診醫(yī)院感染預防與控制..................................14

（三）普通病房醫(yī)院感染預防與控制..................................15

（四）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染預防與控制......15

（五）產(chǎn)房'母嬰同室'新生兒室醫(yī)院感染預防與控制...................16

（六）ICU的醫(yī)院感染預防與控制.....................................17

（七）血液透析室的醫(yī)院感染預防與控制..............................18

（八）手術室的醫(yī)院感染預防與控制..................................18

（九）消毒供應室的醫(yī)院感染預防與控制.............................20

（十）輸血科的醫(yī)院感染預防與控制..................................21

（十一）導管室（含介入治療）醫(yī)院感染預防與控制...................21

（十二）檢驗科及實驗室醫(yī)院感染預防與控制.......................22

（十三）口腔科的醫(yī)院感染預防與控制.............................22

（十四）內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染預防與控制.............................23

重點部位的醫(yī)院感染預防與控制................................24

（一）下呼吸道感染.................................................24

（二）泌尿道感染...................................................25

（三）手術部位感染.................................................25

（四）導管相關性血流感染..........................................26

（五）胃腸道感染...................................................26

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度..................................27

醫(yī)院感染管理管控管控核心制度

一、醫(yī)院感染管理管控管控組織及各級各類組織和人員職責

(一)醫(yī)院感染管理管控管控組織

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會：主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長

擔任；副主任委員由副院長及醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負責人擔任;委員由醫(yī)院感染

管理管控管控辦公室人員、醫(yī)務科、護理部、感染疾病科、手術室、供應室、大內(nèi)科、大

外科、婦產(chǎn)科、門診部、醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控科、預防保健科、檢驗科、藥劑科、設備

科、總務科等主要負責人組成。

2、獨立的醫(yī)院感染管理管控管控辦公室：由經(jīng)專業(yè)培訓的醫(yī)療、護理、微生物檢驗、

管理管控管控等專業(yè)人員組成。

3、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組：由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、

監(jiān)控護士組成，在科主任領導下開展工作。

4、實行醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理管控管控：其組成結(jié)構(gòu)及工作運行如下：

一級網(wǎng)絡

醫(yī)院感染管理管控管控委員會

二級網(wǎng)絡

醫(yī)院感染管理管控管控科專職監(jiān)控人員臨床科室科主任、護士長

三級網(wǎng)絡

兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士

住院醫(yī)生、臨床護士

(二)各級各類組織及人員職責：

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會職責：

(1)認真貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳對醫(yī)院感染管理管控管控的相關法律、法規(guī)、規(guī)章及技

術規(guī)范、標準和辦法，結(jié)合本院實際，制定全院預防和挖制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理管控管控

制度，并監(jiān)督實施。

(2)根據(jù)預防醫(yī)院感染的要求和有關衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院的建筑(包括改建、擴建、新

建)設計，尤以重點科室建設、基本標準、基本設施和服務流程提出意見。

(3)對醫(yī)院感染管理管控管控辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理管控管控工作相關相關

計劃進行審定，實施監(jiān)督管理管控管控，進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理管控管

控。

(4)研究并確定本院醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及

采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

(5)研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)、出現(xiàn)傳染病或者特殊病原體感染病例等事件

時的控制預案。

(6)根據(jù)本省、本市、本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理管控管控委員會提出

合理使用抗菌藥物的指導意見。

(7)建立會議制度，每季度召開一次醫(yī)院感染管理管控管控委員會會議，總結(jié)、布置工

作，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理管控管控方面的問題和其他重要事宜。

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室職責：

(1)在院長領導下，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理管控管控法規(guī)、標準，擬

定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作相關相關計劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理管控管控委員會審定后，具

體組織實施、監(jiān)督和評價，

(2)檢查和指導全院各科室、各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實。

(3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(包括前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測和目標性監(jiān)測)，

定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，提供指導。及時匯總、分析與反

饋監(jiān)測結(jié)果，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染委員會報告，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實

施。按要求向省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局上報各項監(jiān)測資料，編寫《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，向全院

發(fā)布。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)組織實施，

同時向院長及醫(yī)院感染管理管控管控委員會報告。

(5)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理管控管控等工作進

行監(jiān)督并提出指導。

(6)參與藥事委員會關于抗菌藥物臨床應用的管理管控管控工作。

(7)對購入消毒滅菌藥械、?次性使用無菌醫(yī)療器械、器具進行審核，對其儲存、使用

情況進行檢直和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決。

(8)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。

(9)負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。積極做好醫(yī)

院感染知識宣傳工作。對兵務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。

3、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室主任職責：

(1)在分管院長和醫(yī)院感染管理管控管控委員會主任領導下，負責本部門的業(yè)務和行

政領導工作。協(xié)助院長完成全院醫(yī)院感染控制管理管控管控工作。

(2)負責制定全院醫(yī)院感染控制相關相關計劃和各項規(guī)章制度,并組織指導實施、檢查、

監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報。

(3)及時掌握醫(yī)院感染信息，經(jīng)常參與科室人員對本科各項資料的匯總分析和反饋，并

負責協(xié)調(diào)全院有關部門的去院感染管理管控管控。

(4)認真宣傳和貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理管控管控辦法》和《消毒技術規(guī)范》及有關法

律、法規(guī)，切實加強醫(yī)院感染管理管控管控。

(5)不斷學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，努力提高各級醫(yī)院感染管理管控管控人員的業(yè)務知識和

管理管控管控水平。

(6)認真做好各項監(jiān)測工作，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)流夕亍。發(fā)現(xiàn)特殊問題，及時進行調(diào)查，

提出控制合適的合適的方案，并組織實施。

(7)對醫(yī)院新建、改建相關相關項目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設性意見。

(8)定期召開醫(yī)院感染工作會議，通報醫(yī)院感染管理管控管控工作情況。

4、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室專職醫(yī)師職責：

(1)在科室負責人的領導下，做好醫(yī)院感染管理管控管控的各項工作，按期完成臨時性

交辦的有關任務。

(2)執(zhí)行各項醫(yī)院感染監(jiān)測制度，定期匯總、分析，報告發(fā)病情況，及時向全院反饋；

并按規(guī)定上報，對醫(yī)院感染暴發(fā)流行，及時進行調(diào)查、分析，提出控制措施，組織實施，并

及時上報。

(3)負責醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(前暗性監(jiān)測、同顧性監(jiān)測、目標性監(jiān)測)。負責歸檔病

例漏報率調(diào)查和醫(yī)院感染的動態(tài)分析。

(4)協(xié)調(diào)全院各科室美院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和有關咨詢。

(5)負責《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》組稿和編輯中的具體工作。

(6)按期匯總、分析醫(yī)院感染病原體及藥敏試驗情況，給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物以

參考和建議。

(7)認真學習醫(yī)院感染管理管控管控專業(yè)知識，積極開展新業(yè)務及科研工作，參與在職

教育相關相關計劃的實施工作。

(8)負貨科室文檔資料的收集、整理和保管。

5、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室專職護師職責；

(1)在科室負責人的領導下，做好醫(yī)院感染管理管控管控的各項工作；按時完成臨時交

辦的有關任務。

(2)管理管控管控全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項預防和控制醫(yī)院

感染措施落實情況；提供有關業(yè)務指導和技術咨詢。

(3)參于全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓和考核。

(4)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測、目標性監(jiān)測)；定

期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問

題，制定控制措施，并督導實施。

(5)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行調(diào)壹分析，提出控制措施，并組織實施,及時上

報。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生月品進行審核，對其儲存、使用情況

進行監(jiān)督。

(7)每季度按時將各項監(jiān)測資料進行匯總、分析。

(8)認真學習醫(yī)院感染管理管控管控專業(yè)知識，積極開展新業(yè)務及科研工作。

6、醫(yī)院感染管理管控管控專職檢驗師職責：

(1)負責醫(yī)院感染微生物檢測工作，掌握有關醫(yī)院感染監(jiān)測微生物的細菌鑒定及藥物敏

感試驗技術。

(2)認真做好醫(yī)院感染微生物檢測及藥敏資料登記,統(tǒng)計和分析工作，定期報醫(yī)院感染

管理管控管控辦公室，給合理用藥提供依據(jù)。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，配合醫(yī)院感染管理管控管控人員深入現(xiàn)場，采集標本作

細菌學檢查，以便根據(jù)不同病原體進行相應處理。

(4)參與對醫(yī)院職工進行微生物學方面的教育，提供有關咨詢和技術指導。

(5)積極配合市細菌耐藥性監(jiān)控中心開展常規(guī)的細菌耐藥性監(jiān)測工作。

7、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組職責：

(1)在醫(yī)院感染管理管控管控委員會的領導和醫(yī)院感染管理管控管控辦公室的指導下，

負責制定科室醫(yī)院感染管理管控管控規(guī)章制度,并組織實施。

(2)凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調(diào)杳表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，

掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗，做病原學檢查，查找感奧源、感染途徑，控制

蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理

管控管控辦公室；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理管控管控辦公室進

行調(diào)查，妥善救治患者。

(4)負責監(jiān)督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；

分級分線使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作

用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報

告。

(5)負責監(jiān)督本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防的各項

措施。

(6)按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，切實做好病人、陪客、探視人員的B

生學管理管控管控。

(7)組織和參加醫(yī)院感染的培訓學習，不斷提高管理管控管控水平。

8、科室主任在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)全面負責本科室醫(yī)院感染管理管控管控預防與控制工作。

(2)組織本科室人員開展醫(yī)院感染專?題討論，宣傳醫(yī)院感染知識；督促臨床醫(yī)師合理使

用抗菌藥物，認真進行臨床合理用藥記錄；并從預防醫(yī)院感染管理管控管控角度改進診療技

術。

(3)掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，應積極采取有效措施及時

控制感染流行；同時立即向分管院長及醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報告。

9、科室護士長在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)管理管控管控并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施,消毒滅菌合格率達100%.

(2)督促監(jiān)控護士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。指導本科室正確、合理使用消毒劑

和消毒器械，指導護士抗菌藥物的正確配制。

⑶從預防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務人員做好診療操作和護理操作，加強一次性使

用無菌醫(yī)療用品的管理管控管控、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護等工作。

(4)主動與醫(yī)院感染管理管控管控辦公室取得聯(lián)系,及時解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感

染問題。

(5)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報告；并配合科主任

采取有效措施及時控制感染流行。

10、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責：

(1)檢查督促本科室蕓院感染監(jiān)控相關相關計劃的落實，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動態(tài)，

及時完成醫(yī)院感染病例的登記。

(2)負責管理管控管控、檢查、指導床位醫(yī)師進行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，以及按規(guī)定作

病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查和病程記錄。

(3)對發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應及時了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢，并督促床位醫(yī)師及

時填寫《醫(yī)院感染調(diào)杳表》和《醫(yī)院感染病例報告卡》。有流行、暴發(fā)趨勢或發(fā)生暴發(fā)流行

時，應立即向科主任醫(yī)、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報告，以便采取防范措施，有效控制

醫(yī)院感染。

(4)熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，避免本病區(qū)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。

(5)負責本科室醫(yī)師醫(yī)院感染培訓、考核，學習掌握醫(yī)院感染診斷標準、無菌技術操

作等。

(6)組織學習醫(yī)院感染有關文件和宣傳資料，不斷增強醫(yī)院感染管理管控管控意識。

11、兼職監(jiān)控護師職責：

(1)在護士長的領導和醫(yī)院感染管理管控管控專職人員的業(yè)務指導下，做好本科室的醫(yī)

院感染管理管控管控工作，

(2)督促、檢查本科室預防醫(yī)院感染各項制度的落實，圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測工作。

如：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強度監(jiān)測等。

(3)督促檢查本科室工作人員無菌技術操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。

(4)協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對疑有感染者，督促醫(yī)師留取標本作病原學

檢查和藥敏試驗：確定醫(yī)院感染者，督促醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并報送醫(yī)

院感染管理管控管控辦公室。

(5)負責對本科室病人、護工進行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作。

12、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理管控管控的

各項規(guī)章制度。

(2)掌握抗菌藥物臨宋應用原則，做到合理使用。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制

芟延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告醫(yī)除感染

管理管控管控辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

(5)參加預防、控制蕓院感染知識的培訓。

(6)加強自我防護意識，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

(7)做好病人、陪客及探視人員的相關管理管控管控工作。

13、醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(D將醫(yī)院感染管理管控管控作為醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控的重要合適的合適的內(nèi)容，督

促醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理管控管控的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)

量控制總分的10%o

(2)負貢組織醫(yī)師、買技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓。

(3)檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥

物，執(zhí)行一次性使用無菌關療用品的管理管控管控制度.

(4)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，及時組織相關科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理管控管控

科開展流行病學調(diào)查與控制T作；積極組織對患者的治療和善后處理。

14、護理部在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)將醫(yī)院感染管理管控管控作為護理質(zhì)量管理管控管控的重要合適的合適的內(nèi)容，督

促護理人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理管控管控的考核評分分值不低于扶理質(zhì)

量控制總分的20%o

(2)負責組織全院護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓。

(3)檢查落實護理人員參加嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性

使用無菌醫(yī)療用品的管理管控管控、正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。

(4)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感

染管理管控管控部門開展流行病學調(diào)查與控制工作。

(5)加強對消毒供應室、手術室等重點部門醫(yī)院感染管理管控管控。

15、藥事管理管控管控委員會、藥劑科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)負責抗菌藥物的臨床應用管理管控管控和不良反應監(jiān)測，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行

《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施＜抗菌藥物臨床應用指導原則》管理管控管控

辦法》等相關規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。

(2)開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見。

(3)負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。定期接受醫(yī)院感染管理管控管

控部門的監(jiān)督檢查。

(4)指導醫(yī)務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響

消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，標簽上標明配

制的濃度、配置日期、有效期等。

16、檢驗科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作。

(2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，

每季度總結(jié)、分析，并將資料及時向醫(yī)院感染管理管控管控辦公室報告，定期向全院公布。

(3)按時完成細菌耐藥性檢測工作。

(4)嚴格執(zhí)行生物安全制度，正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存

液等高危險性醫(yī)療廢物，加強職業(yè)安全防護。

(5)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

17、醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)根據(jù)醫(yī)院感染管理管控管控相關要求，負責對全院消毒滅菌器械(含一次性使用的

無菌醫(yī)療據(jù)械、據(jù)具)統(tǒng)一招標、集中采購。按照國家有大規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量

驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。定期接受醫(yī)院感染管

理管控管控辦公室的監(jiān)督檢查。

(2)臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停

止使用并留取樣本送驗，并及時報告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室和醫(yī)療器械科。

(3)負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)，并記錄備查。

18、總務科在醫(yī)院感染管理管控管控工作中職責：

(1)根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、

擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理管控管控辦公室共同審評建筑設計合適的合適的方案。

(2)負貢組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每月自有并定期

接受醫(yī)院感染管理管控管控管的督查。

(3)負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。

(4)對洗衣房的工作.進行監(jiān)督管理管控管控，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專

線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等。

(5)加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理管控管控工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

二、醫(yī)院感染培訓制度：

1、醫(yī)院感染專職管理管控管控人員須經(jīng)專業(yè)培訓后方可上崗；平時應加強自身業(yè)務學

習，不斷更新知識，提高丟院感染管理管控管控水平和監(jiān)控能力。

2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理管控管控人員，必須接受醫(yī)院感染管理管控管控知識

和專業(yè)知識培訓，系統(tǒng)掌握有關基礎理論和基本措施。

3、每年進行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；時各級管理管控管控和醫(yī)務、

工勤人員進行不定期的預防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓I;對新上崗的醫(yī)務人員、進修生、

實習生進行醫(yī)院感染管理管控管控相關知識的崗前教育。

4、每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級指示和有關會議合適的合適的內(nèi)

容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理管控管控信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。

三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。

2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合

性監(jiān)測的指導，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。

3、每年開展醫(yī)院感臾漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應低于20%。

4、摸索目標性監(jiān)測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提

出改進措施。

四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度

(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制

1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染數(shù)發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，

并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理管控管控辦公室。

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室應對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查

找感染原因，采取有效控制措施。

3、確診為傳染病的去院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理管控管控辦公

室，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理管控管控等部門，醫(yī)院感染管理管控管控辦公室接到

報告后應立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。

2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于

醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告縣

衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構(gòu)。

3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及

可能造成重大公共影響或灰重后果的醫(yī)院感染，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息

報告管理管控管控工作規(guī)范(試行)》要求進行報告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共

衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預

防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病

原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施

出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)超勢時，應采取下列控制措施：

1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查

處理，基本步驟為：

(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率

顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人

員等進行病原學檢查。

(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。

(4)制定和組織落實有效的控制措施:包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的消毒處理,

必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。

(5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴

發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施

的效果綜合作出判斷。

(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案

一、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行和暴發(fā)流行前的聚集性流行（3?5例）。

1、臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)關院感染病例及時填寫醫(yī)院感染報告卡，發(fā)現(xiàn)有3?5例醫(yī)院感染

的流行暴發(fā)時及時報告科室主任和醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

2、病室護士和護士長發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時及時報告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室,

3、醫(yī)院感染監(jiān)控護士通過下病室監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。

4、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室兼職醫(yī)師進行臨床會診時同時注意醫(yī)院感染的暴發(fā)流

行。

5、檢驗科臨床微生物室檢驗人員發(fā)現(xiàn)臨床標本中某種細菌的檢出率增高或在某個病

房標本中短期內(nèi)集中檢出某種細菌時，必須及時報告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室,（檢驗

科負責）

6、以上人員或科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染或原因不明懷疑有傳染性的感染病人時必須及時

報告醫(yī)院感染辦公室。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的處理

1、醫(yī)院感染辦公室盡快確定是否是醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)務科組織人員確定是否新

發(fā)傳染病，或原因不明傳染病。（醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)務科、護理部）

2、對于確定的醫(yī)院感染暴發(fā)流行或暴發(fā)流行趨勢，及時報告醫(yī)務科和主管院長或院長。

醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制中心。

3、組織調(diào)查組、檢驗組、控制組分頭開展工作。暴發(fā)流行發(fā)生科室應該積極協(xié)助調(diào)

查與治療控制。（醫(yī)院感染管理管控管控辦公室，檢驗科微生物室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)

生地）

4、調(diào)查組負責調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)的情況、暴發(fā)的原因，檢驗組負責對采集標本進行

微生物學檢驗，控制組負責感染病例的治療和隔離、開展消毒工作。（醫(yī)院感染管理管控管

控辦公室，檢驗科，醫(yī)務科，護理部，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地）

5、根據(jù)不同的感染部位和感染類型，調(diào)查組應對所有相關環(huán)節(jié)進行流行病學調(diào)查，

采集感染部位、環(huán)境、物品的樣本進行微生物學檢驗。（醫(yī)院感染管理管控管控辦公室）

6、控制組及時對病例進行治療，對病人給予隔離處理，對「接觸者分組護理，并進

行相關消毒工作。（醫(yī)院感染管理管控管控辦公室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地，醫(yī)務科,

護理部）

7、隨時對控制效果進行評價，確保控制效果落實。（醫(yī)院感染辦公室，護理部，醫(yī)

務科）

8、暴發(fā)流行控制后，及時總結(jié)并報告主管院長或院長，并對暴發(fā)流行中暴露出來問

題進行整改，必要時對相關操作規(guī)程和制度進行修改，避免類似事件的發(fā)生。（醫(yī)院感染管

理管控管控辦公室，醫(yī)務科，護理部）

9、在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設備、藥劑、消毒藥械等問題相關科室要

認真配合，積極解決。

10、遇有本院力量或設備不能解決的問題經(jīng)醫(yī)院領導批準后可以請有關專家或送有關部門檢

驗檢查，協(xié)助控制。

五、抗菌藥物臨床合理應用管理管控管控制度

1、醫(yī)院院長領導的醫(yī)院藥事管理管控管控委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控委員會、護

理質(zhì)量管理管控管控委員會、醫(yī)院感染管理管控管控委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管

理管控管控。

2、醫(yī)院藥事管理管控管控委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良

反應，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥

而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。

3、制定我院《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。

4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用最位于前10

位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)杏制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用

藥。

5、感染管理管控管控辦公室積極參與臨床合理使月抗菌藥物的管理管控管控，參與醫(yī)

院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。

6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。

附：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度

（一）各科臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行本院制定的抗生素使用管理管控管控制度，加強多重耐藥

菌的醫(yī)院感染管理管控管控，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

（二）抗生素合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結(jié)果，同時嚴格按照權(quán)限開處方，聯(lián)

合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭胞菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于

抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。

（三）消毒隔離措施：

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。

2、選單間隔離病房（如VRE、MRSA）,也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜

脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時

考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護

理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰

爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工

作服時穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科

口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或

手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、

擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進

行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)

科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施.

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。

（四）醫(yī)療廢物管理管控管控：

銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，集中收

集后送大地固廢處置中心無害化處理。

六、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度

I、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進入

臨床使用。

2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)

測一次，其含菌量必須W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得

檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑、過氯乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測

一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。

3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出

致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包遂行化學監(jiān)測，高度危險物品包、大

包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學監(jiān)測；使用預真空壓力蒸

汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必

須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特

殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用.

5、環(huán)氯乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測。

6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。

7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)W20cfii/件,

不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物

學監(jiān)測，不得檢出仃.何微生物。

8、血液凈化系統(tǒng)每月應對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，透析器入口液的細菌菌落

總數(shù)必須W200cfu/ml,出口液的細菌菌落總數(shù)必須W2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。

當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時,應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、

透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。

9、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每月監(jiān)測一次。

10、醫(yī)院感染管理管控管控專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學

監(jiān)測。

附：環(huán)境衛(wèi)生學與消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進制度

1、各臨床監(jiān)控小組，負夷科內(nèi)按規(guī)定進行消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的指導、督查。

2、監(jiān)控護師對本科室的滅菌物品、醫(yī)務人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測1次：使用中的

消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月

監(jiān)測一次?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測一次。供應室對下排式壓力

蒸汽滅菌器每包進行化學監(jiān)測，每鍋進行工藝監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測一次；紫外線燈管

每半年進行一次照射強度監(jiān)測(每年4月、1()月份)；要求監(jiān)測資料登記齊全。

3、各科監(jiān)控護師將監(jiān)測標本送檢后，做到按時到檢驗科取回監(jiān)測結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有監(jiān)測標本

不合格時，及時向監(jiān)控小組反饋，護士長組織相關人員找出不良因素，分析原因，采

取改進措施，并予以重新監(jiān)測；存在較大問題時，上報院感辦；院感辦人員及時到科

室調(diào)查，并予以技術指導，改進合格后，予以啟用；做好過程記錄。

4、院感辦人員每季度對重點部門進行質(zhì)量督查和監(jiān)測，有不合格樣本出現(xiàn)，及時深入科

室調(diào)杳，積極采取措施，有效地消除存在的不良因素；改進措施后，予以重新監(jiān)測，

合格后啟用，做好過程記錄。存在重大隱患時.，二報醫(yī)院感染管理管控管控委員會，

合議處置合適的合適的方案。

5、院感辦每季度在感染管理管控管控委員會例會及信息簡報上，總結(jié)各科監(jiān)測質(zhì)量、持

續(xù)改進概況。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療

區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。

2、醫(yī)院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。

3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛(wèi)生標準。

4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內(nèi)有良好的通風設施。

ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。

5、感染與非感染病人分開安置.，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。

對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。

6、醫(yī)務人員樹立標準預防觀念，T.作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風險選擇

個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。

7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和

醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、

走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。

8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續(xù)使用的氧氣

濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化

液應用滅菌水。

9、室內(nèi)保持良好通風，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，

懸掛放置，并有標記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。

10、嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病

人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存：餐具、便器、痰缸等一人一用一消

毒，不得交叉使用。

八、消毒藥械管理管控管控制度

1、醫(yī)院感染管理管控管控委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理管控管控,

醫(yī)院感染管理管控管控辦公室定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問

題，及時處理。

2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，了解并

掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負

貢建立登記帳冊，資料齊全。

3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、

三類醫(yī)療器械。

4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求

登記配置濃度、配置口期、有效期等，以備查驗。

5、醫(yī)療器械管理管控管控部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題

及時處理。至少每半年一次。

6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌

劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)

院感染管理管控管控辦公室予以解決。

7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)

生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時

需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。

九、一次性使用無菌去療用品管理管控管控制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關部門統(tǒng)一招標，集中采

購，使用科室不得自行購入和使用。

2、科室開展新相關相關項目所需配備的設備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理管控管

控委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門集中辦理。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理管控管控部門

頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可

證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進

合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊

證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》i進口），購買前必須索取上述證件。

4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，定貨合同合約合約、發(fā)貨地點及

貨款匯寄

帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)口

期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期：進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期

和失效期等中文標識。

5、醫(yī)療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的

標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)

廠家、供貨單位、產(chǎn)品名彌、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出

廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。

6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良

好的貨架上，距地面220cm,距墻壁25cm,距屋頂250cm,不得將包裝破損、失效、霉變

的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。

7、各科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或

質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理管控管控辦公室，以采

取相應處理措施。

8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其他異常情況時，必

須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室、藥劑科和醫(yī)療器械

科及時處理。

9、全院使用的注射器、輸液（血）器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應室從醫(yī)療

器械科領取后統(tǒng)一發(fā)放與管理管控管控。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理管

控管控要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。

10、一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物

的管理管控管控要求進行處置。

11、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯

存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，

確保消毒產(chǎn)品使用安全。

十、手衛(wèi)生管理管控管控制度

1、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室須指導并督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院

職工開展全員性培訓I,增強預防醫(yī)院感染的意識,掌握手P.生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干

手設施等有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的

容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的電液應棄去，禁止將電液

直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應當保持干燥。醫(yī)院感染管理管控管控

的重點部門應配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設施、速干手消毒劑等，同時應避免二次污

染。

3、外科手衛(wèi)生設施配置除必須符合上述要求外，洗手池應設置在手術間附近，大小適

度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應少于手術間的數(shù)量，間

隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日

清潔。

4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳

等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病

人或被感染性物質(zhì)污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消

毒時，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。

5、選用的手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚

性能。外科手消毒劑的出液器應當采用非手觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的

容器應當干燥、并保持無菌。

十一、無菌技術操作規(guī)范

I、進行無菌操作時應注意環(huán)境的清潔，勿在塵唉飛行、空氣污濁的地方進行無菌操作。

2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒口

期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。

3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品

或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。

4、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持

物鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好，并注明打開時間，超過24小時應重新滅菌處理。

物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。

5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，

超過2小時后不得使用。肩封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。

6、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染

的組織、器械及敷料等，應及時放相應容器內(nèi)按規(guī)定處置。

7、接觸破傷風、氣性壞疽、銅綠假單范菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。

對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

十二、生物安全管理管控管控制度

1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術規(guī)范。

2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。

3、實驗室負責人為實驗室生物安全第一責任人。

4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理管控管控條例》Z

規(guī)定。

5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護用品，作

好安全防護工作。

6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。

7、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負責對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢

物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應立即抽告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室,

醫(yī)院感染管理管控管控辦公室及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報院領導。

十三、醫(yī)療廢物管理管控管控制度

1、認真貫徹、實施國務院《醫(yī)院廢物管理管控管控條理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)

療廢物管理管控管控辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理管控管控。

2、醫(yī)療廢物實行分類（五類）袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴禁與生

活垃圾混放。

3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，

應增加一層包裝。

5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。

6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每口由專人定時定點回收，并嚴格交接登記,

定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。

7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃

色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性廢物（嘔吐物、排泄物）

應就地用消毒液消毒后方可排入下水道。

8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。

9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應在科室進行高

壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使

用后必須用1500mg/I.的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可同收再利用。

10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。

11、醫(yī)院污水排放標準執(zhí)行國家《污水排放標準》。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料

完整。

12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關工作人員進行培訓，并配備

必要的防護用品，定期健康檢查。

13、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理管控管控。

十四、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度

1、醫(yī)務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。

2、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一

用一換。

3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部時，醫(yī)務人員應戴

具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

4、醫(yī)務人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗手，并按要求進行手消毒。

5、使川后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。

6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作

污染物品（器械）、針頭、刀片等銳器。

7、高危科室醫(yī)務人員定期體檢和預防接種，醫(yī)務人員發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)

暴露后，立即實施相應的處理措施，井報告醫(yī)院感染管理管控管控辦公室。

8、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負責對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。醫(yī)院應為職業(yè)暴

露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。

9、醫(yī)院感染管理管控管控辦公室負責對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓。

附1:發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

醫(yī)務人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應當立即實施以下處理措施：

1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁