介入治療路徑與止血培訓(xùn)教材

介入治療路徑與止血培訓(xùn)教材一介入治療路徑的選擇及穿刺技術(shù)（一）橈動(dòng)脈入路國(guó)內(nèi)報(bào)道，男性橈動(dòng)脈直徑為3.1±0.6mm，女性為2.8±0.6mm，完全可以通過(guò)6F的造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管。橈動(dòng)脈在掌部通過(guò)掌深弓和掌淺弓與尺動(dòng)脈匯合，形成側(cè)枝循環(huán)，為手掌雙重供血，即使橈動(dòng)脈閉塞，也不至于導(dǎo)致手部缺血，安全性較好。加上橈動(dòng)脈表淺，即使服用抗凝藥物，也較容易壓迫止血。其操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，術(shù)后不需要臥床，尤其適用于不能平臥的患者。存在的不利因素：①橈動(dòng)脈細(xì)小，穿刺相對(duì)困難，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；②管徑偏小，限制通過(guò)器械的最大直徑為7F，處理復(fù)雜病變時(shí)，器械應(yīng)用受到限制；③橈動(dòng)脈容易出現(xiàn)痙攣，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作；④橈動(dòng)脈血管壁偏薄，一旦導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入分支，容易出現(xiàn)前臂血腫，重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；⑤術(shù)后穿刺點(diǎn)過(guò)度壓迫又容易出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞；禁忌癥：①Allen試驗(yàn)異常；（陰性）②橈動(dòng)靜脈短路；③橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形；④已知橈動(dòng)脈近端存在阻塞性病變；⑤右臂有雷諾現(xiàn)象；⑥手術(shù)需要較大直徑的鞘管≥8F；⑦橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。橈動(dòng)脈穿刺的操作步驟：①常規(guī)消毒、鋪巾，消毒范圍為自肘關(guān)節(jié)上15-20cm處至掌部；②穿刺前仔細(xì)摸清橈動(dòng)脈走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直的部位為穿刺出，一般距腕橫紋2-3cm處，此處橈動(dòng)脈表淺，搏動(dòng)最強(qiáng)；③用1%-2%的利多卡因1-2mL在選擇的穿刺處局部行表淺麻醉。不宜過(guò)多、過(guò)深；④常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，采用21號(hào)穿刺針，25cm長(zhǎng)的0.019英寸的直導(dǎo)絲，11cm長(zhǎng)的6F鞘管。進(jìn)針時(shí)進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30°-60°。見(jiàn)噴血后用左手固定穿刺針，右手輕柔地送入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)一定要非常順利，沒(méi)有任何阻力，若導(dǎo)絲遇到阻力后強(qiáng)行進(jìn)入可穿破血管或?qū)е戮植繕飫?dòng)脈夾層，不能順利置入動(dòng)脈鞘管。然后用刀片沿穿刺針切開(kāi)皮膚約2-4mm，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入橈動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲完成鞘管置入。另一種方法為穿過(guò)法，穿刺針直接穿透橈動(dòng)脈的前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見(jiàn)動(dòng)脈血噴出后固定穿刺針，導(dǎo)入鋼絲，其余步驟同前；橈動(dòng)脈容易痙攣，如遇阻力，不可強(qiáng)行推進(jìn)。此時(shí)可經(jīng)鞘管血管內(nèi)給予硝酸甘油100-200ug，合貝爽0.5-1.0mg，再繼續(xù)進(jìn)入導(dǎo)管；如橈動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重或造影顯示迂曲嚴(yán)重或鎖骨下動(dòng)脈閉塞，可考慮改股動(dòng)脈入路。推進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)可全程透視，防止進(jìn)入小分支或其他動(dòng)脈。（二）股動(dòng)脈入路急診、復(fù)雜病變患者需要大管徑鞘管或多次PCI的患者，首先考慮股動(dòng)脈入路；股動(dòng)脈壓力較高，容易出現(xiàn)穿刺部位的并發(fā)癥，且穿刺后止血相對(duì)困難，需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫或使用較昂貴的封堵器械。其他穿刺禁忌癥包括：①股動(dòng)脈在一周內(nèi)曾經(jīng)被穿刺過(guò)；②在三個(gè)月之內(nèi)使用過(guò)股動(dòng)脈封堵器如Angioseal封堵股動(dòng)脈的；③穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；④間歇性跛行；⑤髂總動(dòng)脈閉塞；⑥主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤。股動(dòng)脈穿刺技術(shù)中，定位非常重要。最佳的穿刺位置應(yīng)該位于股總動(dòng)脈。如果鞘管置入股淺或股深動(dòng)脈，會(huì)增加發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。解剖和放射學(xué)標(biāo)志有助于確定股動(dòng)脈入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3的結(jié)合部，這個(gè)部位對(duì)應(yīng)的正好是股總動(dòng)脈處，此處和腹股溝韌帶（腹股溝韌帶走行于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間）下2-3cm處的位置相對(duì)應(yīng)。腹股溝皮膚皺褶容易誤導(dǎo)穿刺部位，因此不可以將腹股溝皮膚皺褶作為穿刺點(diǎn)的標(biāo)識(shí)。確定穿刺部位后，采用2%利多卡因（10-20mL）進(jìn)行局部麻醉。采用單壁穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺股總動(dòng)脈，但不穿透后壁，此時(shí)可見(jiàn)搏動(dòng)性血流從穿刺針流出。將0.035~0.038英寸導(dǎo)絲送入血管，移除穿刺針，切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚后，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張管和動(dòng)脈鞘送入股動(dòng)脈。移除導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，回抽并沖洗動(dòng)脈鞘管。一般情況下，使用股動(dòng)脈入路專用的鋼絲和導(dǎo)管，可以非常順利地沿髂總動(dòng)脈—降主動(dòng)脈—主動(dòng)脈弓—升主動(dòng)脈導(dǎo)入到主動(dòng)脈竇。髂總動(dòng)脈扭曲的患者，往往需要換用長(zhǎng)鞘。注意防止導(dǎo)絲進(jìn)入腎動(dòng)脈；此外，導(dǎo)管導(dǎo)絲操作要輕柔，以免血管上的斑塊脫落，導(dǎo)致栓塞。（三）橈動(dòng)脈入路肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。但對(duì)于這兩種入路都不適合的患者，也可以考慮使用肱動(dòng)脈入路進(jìn)行介入操作。其禁忌癥與橈動(dòng)脈相同。經(jīng)典的肱動(dòng)脈入路采用肱動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)。操作時(shí)先切開(kāi)皮膚，游離肱動(dòng)脈，然后切開(kāi)動(dòng)脈壁，導(dǎo)入鞘管，操作比較復(fù)雜。目前，常規(guī)采用肱動(dòng)脈直接穿刺技術(shù)導(dǎo)入動(dòng)脈鞘管。穿刺時(shí)，為避免血管分叉處及肘關(guān)節(jié)前方穿刺相關(guān)的彎曲，穿刺部位以及血管鞘應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)上端2cm處。操作過(guò)程一定要定位準(zhǔn)確，并采用“Single-wall”穿刺技術(shù)，盡量一針見(jiàn)血，其余步驟同橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)。注意，切莫盲目穿刺、容易傷及近鄰肱動(dòng)脈的正中神經(jīng)。（四）尺動(dòng)脈入路男性和女性的尺動(dòng)脈相對(duì)直徑分別大于2.5mm和2.3mm，可以通過(guò)6F導(dǎo)管。在橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈穿刺有禁忌癥時(shí)，也可以考慮尺動(dòng)脈入路，其禁忌癥與橈動(dòng)脈入路相同，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，尺動(dòng)脈往往較橈動(dòng)脈為細(xì)，穿刺成功后也容易發(fā)生痙攣，且尺動(dòng)脈緊鄰尺神經(jīng)，容易誤傷神經(jīng)，一般情況下不使用尺動(dòng)脈穿刺入路。二經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈插管技術(shù)的對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈插管是目前最常用的兩種介入途徑，其缺點(diǎn)對(duì)比見(jiàn)下表。方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1H/F鞘管直徑）血管直徑大，適合較大器械閉合器械昂貴血管并發(fā)癥多、需輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動(dòng)脈雙重血供，安全性高學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者可以早期活動(dòng)橈動(dòng)脈痙攣常見(jiàn)無(wú)需閉合設(shè)備較少顧及凝血的問(wèn)題三、常規(guī)止血橈動(dòng)脈穿刺路徑止血比較簡(jiǎn)單，不用考慮部分凝血酶原時(shí)間或活化凝血時(shí)間的值，拔除鞘管后對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)，可以去除加壓繃帶。也可以用專用的橈動(dòng)脈止血帶。以股動(dòng)脈途徑盡心冠脈造影后，即刻可拔管。常規(guī)壓迫穿刺部位20分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)出血，可以加壓包扎并制動(dòng)，并將穿刺腿制動(dòng)18-24小時(shí)后可以拆除繃帶自由活動(dòng)。接受PCI的患者在術(shù)中追加肝素，因此在拔管前要常規(guī)監(jiān)測(cè)血APTT。在APTT降到正常值的1.5-2.0倍范圍內(nèi)，可以行進(jìn)行拔管。局部穿刺點(diǎn)壓迫20-30分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，再進(jìn)行加壓包扎并制動(dòng)。股動(dòng)脈把出鞘管加壓包扎后，要常規(guī)用1kg的沙袋壓迫局部穿刺點(diǎn)4-6小時(shí)，并制動(dòng)18-24小時(shí)后方可進(jìn)行正?；顒?dòng)。若使用封堵器，患者可在平臥制動(dòng)4-6小時(shí)后下地正常活動(dòng)。肱動(dòng)脈拔管后的穿刺點(diǎn)壓迫技術(shù)與橈動(dòng)脈的壓迫技術(shù)基本相同。穿刺點(diǎn)用力壓迫至少10分鐘以上，并不時(shí)觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)以確定遠(yuǎn)端至少存在搏動(dòng)性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時(shí)后拆除繃帶。尺動(dòng)脈穿刺后的壓迫止血措施同橈動(dòng)脈。四、特殊止血措施所有侵入性操作均有可能發(fā)生出血并發(fā)癥。除操作因素外，患者女性、高齡、高血壓、低體重、肥胖以及腎功能不全可增加出血的危險(xiǎn)；凝血功能障礙患者失血的危險(xiǎn)性也較大。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者因脈壓比較大，外周血管搏動(dòng)比較大，容易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)愈合不良。醫(yī)源性相關(guān)的出血性危險(xiǎn)因素包括使用抗血小板藥物、抗凝藥物以及溶栓藥物。穿刺口徑大的血管一比口徑小的血管更容易發(fā)生出血事件，股動(dòng)脈穿刺出血的危險(xiǎn)性較橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈明顯增加。（一）橈動(dòng)脈入路的出血并發(fā)癥及止血出血可導(dǎo)致前臂腫脹，一旦發(fā)生盡快使用彈力繃帶纏繞前臂，起到局部壓迫止血效果。必要時(shí)停用低分子肝素。如發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)，應(yīng)立即停用低分子肝素或肝素類抗凝藥，然后將患肢放平、制動(dòng)，脫水治療。嚴(yán)重的可切開(kāi)減壓或穿刺減壓。經(jīng)橈動(dòng)脈介入（TRI）也可能會(huì)導(dǎo)致頸部以及縱膈血腫，這是TRI所特有的并發(fā)癥，但發(fā)生率極低。發(fā)生原因是導(dǎo)絲誤入頸部較小的動(dòng)脈分支后，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端破裂。如果經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)胸部不適、血壓和心率不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)時(shí)，介入醫(yī)生應(yīng)警惕血腫形成的可能，并應(yīng)與造影劑過(guò)敏、迷走神經(jīng)反射、肺栓塞和支架內(nèi)血栓形成進(jìn)行鑒別。一旦血腫形成，應(yīng)停止抗凝和抗血小板治療，必要時(shí)給予輸血治療。同時(shí)，密切觀察患者的呼吸情況以明確氣管受壓，如患者呼吸困難進(jìn)行性加重，則應(yīng)進(jìn)行搶救和手術(shù)治療。（二）肱動(dòng)脈入路出血并發(fā)癥及止血肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血也可以導(dǎo)致前臂腫脹，病情較重時(shí)可引起骨筋膜室綜合征。有時(shí)因肱動(dòng)脈損傷也可以引起上臂腫脹。但因上臂組織比較疏松，一般不會(huì)發(fā)生骨筋膜室綜合征。常規(guī)用彈力繃帶包扎后，可以有效止血。（三）股動(dòng)脈入路的止血出血并發(fā)癥包括局部血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤破裂等。目前使用單壁穿刺技術(shù)減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生；腹膜后血腫若穿刺位置過(guò)高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，又有動(dòng)脈前、后壁穿透或損傷時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時(shí)一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降(Bp＜90/60mmHg)快速補(bǔ)液后血壓仍不能維持時(shí)，才得到懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，快速擴(kuò)容(0.9％鹽水、右旋糖酐IV)和配血、輸血，停用抗凝藥物；同時(shí)在腹股溝韌帶上方高位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者均能挽救，若無(wú)效、則應(yīng)請(qǐng)外科行動(dòng)脈縫合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的報(bào)道。如果血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，則可形成假性動(dòng)脈瘤，收縮期血流從動(dòng)脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動(dòng)脈內(nèi)。體檢時(shí)局部有搏動(dòng)性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價(jià)值。一般多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)形成。由于此瘤壁無(wú)動(dòng)脈壁組織(如中膜或外膜，故被稱為假性動(dòng)脈瘤)，它往往不斷長(zhǎng)大甚至最終破裂。所以，假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理，先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時(shí)，應(yīng)避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞(觀察患肢顏色不要太暗)，也應(yīng)避免壓迫力量過(guò)大，引起下肢缺血(以足背動(dòng)脈明確并稍弱為宜)或局部皮膚壞死。經(jīng)壓迫處理無(wú)效時(shí)，應(yīng)請(qǐng)外科行假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。假性動(dòng)脈瘤的形成與穿刺部位偏低有關(guān)，一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管周圍均為軟組織不易壓迫止血；也與拔鞘管止血不當(dāng)已形成了血腫有關(guān)，因?yàn)檠?/p>