當(dāng)恙蟲病遇上放射性腦病

細(xì)微之處見(jiàn)精神福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科詹自雄病史簡(jiǎn)介

患者，男，56歲，平潭人，農(nóng)民主訴：發(fā)熱6天，反應(yīng)遲鈍4天，2016-11-11平車入院。既往：8年前診斷“鼻咽癌”并行放、化療，具體不詳，發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1年。個(gè)人史：吸煙20余年，平均20支／日，戒煙8年。無(wú)嗜酒。婚育史、家族史等無(wú)特殊現(xiàn)病史6天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴咳嗽、咳痰

當(dāng)?shù)卦\所輸液治療4天出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，時(shí)有答非所問(wèn)，伴小便失禁，偶頭痛，仍發(fā)熱、咳嗽縣醫(yī)院予查肺CT，腦MRI,予拉氧頭孢、阿昔洛韋治療

入院前4天當(dāng)?shù)匦夭緾T`入院前4天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦MRI平掃T2FlairT2Flair入院前4天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦MRA入院查體T38.0℃P73次／分R19次／分BP130／71mmHg全身淋巴結(jié)未觸及腫大，全身關(guān)節(jié)無(wú)腫大雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音；心率73次/分，律齊，無(wú)雜音。腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。?？企w檢

神志清楚，言語(yǔ)稍含糊，反應(yīng)遲鈍、查體欠合作；理解力、定向力、計(jì)算力、記憶力均減退，MMSE評(píng)分6分。雙瞼裂對(duì)稱，雙眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，Ф2.5mm，對(duì)光靈敏。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱。雙耳粗側(cè)聽力下降，伸舌居中。咽部查體不合作四肢肌張力、肌力、腱反射正常。感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查欠配合。雙側(cè)病理征陰性，頸抗3橫指，雙側(cè)克氏征陽(yáng)性。輔助檢查炎癥指標(biāo)血RT：WBC10.7×10^9/L,N86.3%,PLT82×10^9/LPCT

1.68ng/mL；CRP64.30mg/L；NAP254分生化指標(biāo)ALB27g/L，AST67U/L，余大致正常。肌鈣蛋白、BNP正常凝血功能PT14.9s，APTT47.5s,FIB3.19g/L,ATⅢ71.0%，F(xiàn)DP42.1цg/ml，D-D10.39mg/L。免疫指標(biāo)自免全套:ANA1：320陽(yáng)性(+)，顆粒型陽(yáng)性(+)，ENA弱陽(yáng)(+)，抗Ro-52弱陽(yáng)(+)，余陰性。ANCA(-)腫瘤指標(biāo)CEA

5.47ng/mL，CA12592.91U/ml，CA199、NSE、甲胎蛋白、PSA正?？焖龠M(jìn)展性癡呆（RPD）代謝感染變性腫瘤免疫內(nèi)分泌中風(fēng)中毒/外傷感染腫瘤免疫發(fā)熱高熱、咳嗽、咳痰WBC、NE↑CRP、PCT↑感染腫瘤吸煙鼻咽癌顳葉病灶？免疫遺傳顳葉病灶？腦膜刺激征CEA、CA125↑ANA、ENA、Ro52(+)初步診斷

急性發(fā)熱起病快速進(jìn)展性癡呆腦膜刺激征陽(yáng)性顱內(nèi)感染可能性大病原學(xué)？顳極責(zé)任灶？

次日查房：患者出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力。查體：神志嗜睡，精神萎靡，言語(yǔ)含糊，查體欠合作；張口受限（家屬補(bǔ)充：已1年）。右上肢肌張力減低，肌力0級(jí)，墜落試驗(yàn)陽(yáng)性；右下肢較前少動(dòng)，但可抬離床面，左側(cè)肢體自主活動(dòng)同前；雙側(cè)病理征陰性，余同前。病史補(bǔ)充入院后次日顱腦MR平掃入院后次日顱腦MR平掃+增強(qiáng)T2ADCDWI冠狀位Flair增強(qiáng)冠狀位增強(qiáng)顱腦MRI增強(qiáng)腦膜強(qiáng)化顱內(nèi)感染腦梗死細(xì)菌（10-25%）結(jié)核（13%）梅毒（10%）艾滋（1-3%）真菌、寄生蟲、支原體、立克次體（個(gè)案報(bào)道）MateenFJetal.LancetInfectDis.2014Sep;14(9):869-80診療經(jīng)過(guò)一元論原則病原學(xué)檢查抗結(jié)核抗體（-）結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（-）艾滋病抗體（-）梅毒抗體陰性（-）TORCH（-）呼吸道病原體全套（-）。壓力142mmH2O白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×10^6/L淋巴細(xì)胞88.0%單核細(xì)胞12%葡萄糖2.54mmol/L氯121mmol/L腺苷脫氨酶11U/L總蛋白650mg/L細(xì)菌、抗酸桿菌涂片陰性墨汁染色陰性細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性入院后腰穿結(jié)果予阿昔洛韋、舒普深、拜阿司匹林、立普妥、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。3天后患者右肢無(wú)力逐漸恢復(fù)到大致正常，對(duì)答、言語(yǔ)有所改善，但仍反應(yīng)遲鈍、高熱反復(fù)，食欲差。診療經(jīng)過(guò)頭頸部CTA鼻咽癌放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥顱周損傷口干、齲齒、張口困難、皮膚色素沉著、頸部皮膚纖維化、甲減、頸部動(dòng)脈重度狹窄（50-70%）神經(jīng)系統(tǒng)損傷顱神經(jīng)損傷、放射性腦病(顳極常見(jiàn))、放射性頸髓病垂體功能減退朱奕等.鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈狹窄的臨床分析[J].中國(guó)癌癥雜志,2010(03):207-211診療經(jīng)過(guò)鼻咽癌放療后并發(fā)癥腦梗死頸動(dòng)脈窄聽力下降張口困難顳極病灶顱內(nèi)感染二元論顱內(nèi)感染的病原體追問(wèn)病史，患者平素工作是牧羊（恙蟲病？萊姆??？布氏??？）仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩下有一皮膚小破潰，潰瘍中間還點(diǎn)膿苔恙蟲病抗體陽(yáng)性?。?！特征性表現(xiàn)--焦痂與潰瘍010203恙蟲病性腦膜炎/腦膜腦炎是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，89%有軟腦膜炎據(jù)報(bào)道通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)1/3病例有腦膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多在恙蟲病感染的急性期，以發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，查體可見(jiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性，磁共振增強(qiáng)部分可見(jiàn)腦膜強(qiáng)化。腦脊液壓力可正?；蛘咴龈?；細(xì)胞數(shù)可正?；蛘咻p度升高；多以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常，蛋白輕到中度升高，因此主要需要與病毒性相鑒別。JNeurolNeurosurgPsychiatry.2015Jul;86(7):761-6最后診斷恙蟲病恙蟲病立克次體性腦膜腦炎多發(fā)性腦梗死遲發(fā)型放射性腦病放射性頸動(dòng)脈病變放射性咬肌病變肺部感染高血壓病3級(jí)（極高危）鼻咽癌放、化療后電解質(zhì)代謝紊亂（低鉀、低鈉）加用多西環(huán)素抗立克次體后體溫迅速恢復(fù)正常，1周后認(rèn)知功能恢復(fù)正常（MMSE評(píng)分25分）3月