肺炎病人的護理

肺炎病人的護理內(nèi)兒科教研室劉文慧肺炎一.概念二.肺炎的分類三.診斷要點四.常用的護理診斷、措施五.其他的護理診斷肺炎球菌肺炎一.概述二.病因與發(fā)病機制三.臨床表現(xiàn)四.實驗室檢查五.治療第一節(jié)概述

肺炎是由多種病原引起的肺充血、水腫、炎性細胞浸潤的滲出性病變。[分類]一、解剖學(xué)分類二、發(fā)病方式分類〔一〕原發(fā)性肺炎指原來健康者發(fā)生的肺炎〔二〕繼發(fā)性肺炎：多繼發(fā)于慢支、支擴、老年患者，常呈兩側(cè)支氣管肺炎?！踩逞葱苑窝祝菏悄摱狙Y的肺部表現(xiàn)〔四〕吸入性肺炎：食物或其它化學(xué)物質(zhì)誤吸〔五〕阻塞性肺炎：三、病因?qū)W分類〔一〕細菌性肺炎：約占肺炎的80％，分為醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外感染性肺炎，醫(yī)院內(nèi)感染G－桿菌感染達50%以上，醫(yī)院外感染，肺炎球菌仍占首位。〔二〕病毒性肺炎：〔三〕支原體肺炎〔四〕其他病原體肺炎〔五〕真菌性肺炎〔六〕其他非感染性肺炎四.按感染來源分類〔一〕社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺炎，常見病原體包括肺炎鏈球菌，葡萄球菌等。〔二〕醫(yī)院獲得性肺炎是指病人再入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國醫(yī)院獲得性肺炎占院內(nèi)感染的首位。[診斷要點]1．病癥和體征一般急性起病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱。胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診有肺泡呼吸音減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕羅音。2．胸部X線以肺泡浸潤為主。呈肺葉、段分布的炎性浸潤影，或呈片狀或條索狀影，密度不均勻，沿支氣管分布。病變吸收與年齡、免疫狀態(tài)和病原體有關(guān)，如超過1個月未完全吸收者，多與伴有慢支、肺氣腫等根底疾病有關(guān)。3．實驗室檢查細菌性肺炎可見血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，并有核左移。年老體弱、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞比例仍高。 4．病原學(xué)檢查痰涂片革蘭染色有助于初步診斷，但易受咽喉部寄殖菌污染。為防止上呼吸道污染，應(yīng)在漱口后取深部咳出的痰液送檢，或經(jīng)纖支鏡取標(biāo)本檢查，結(jié)合細菌培養(yǎng)，診斷敏感性和特異性較高。5．血清學(xué)檢查補體結(jié)合試驗適用于衣原體感染。間接免疫熒光抗體檢查多用于軍團菌肺炎等。[常用護理診斷、措施]1．體溫過高與致病菌引起肺部感染有關(guān)?！玻薄承菹⒑铜h(huán)境病人應(yīng)臥床休息。環(huán)境應(yīng)保持安靜、陽光充足、空氣清新，室溫為18-20℃，濕度55％-60％。(2)飲食提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵病人足量飲水(2-3L／d)。失水者可遵醫(yī)囑補液，尤其是食欲差或不能進食者。有明顯麻痹性腸梗阻時，應(yīng)暫時禁食、禁水，給予胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)?！?/p>

(3)口腔護理做好口腔護理，鼓勵病人經(jīng)常漱口；口唇皰疹者局部涂液體石蠟或抗病毒軟膏。

(4)病情觀察監(jiān)測病人神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，做好記錄，觀察熱型。重癥肺炎不一定有高熱，應(yīng)重點觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情變化。

(5)高熱護理寒戰(zhàn)時注意保暖，及時添加被褥，給予熱水袋時防止?fàn)C傷。高熱時采用酒精擦浴、冰袋、冰帽進行物理降溫，預(yù)防驚厥。以逐漸降溫為宜，防止虛脫，不宜用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水。

(6)用藥護理遵醫(yī)囑及時使用抗生素，觀察療效和副作用。如頭孢唑啉鈉(先鋒V)可有發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適，偶見白細胞減少和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。喹諾酮類藥(氧氟沙星、環(huán)丙沙星)偶見皮疹、惡心等，不宜用于兒童。注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性的副作用，老年人或腎功能減退者應(yīng)慎用或適當(dāng)減量。

2．清理呼吸道無效與痰液粘稠、疲乏有關(guān)。

(1)痰液觀察觀察痰液顏色、性質(zhì)、氣味和量，如肺炎球菌肺炎呈鐵銹色痰，克雷白桿菌肺炎典型痰液為磚紅色膠胨狀，厭氧菌感染者痰液多有惡臭味等。最好在用抗生素前留取痰標(biāo)本，痰液采集后應(yīng)在10min內(nèi)接種培養(yǎng)。

(2)排痰措施鼓勵病人有效咳嗽，去除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老體弱者，可給予翻身、拍背、霧化吸人、祛痰劑等協(xié)助排痰。(3)對癥護理病人胸痛時，常隨呼吸、咳嗽而加重，可采取側(cè)臥位，或用寬膠布固定胸廓，減輕疼痛；必要時可用少量可待因。有低氧血癥(PaO2<60mmHg)或發(fā)紺者給氧。，3．潛在并發(fā)癥感染性休克。(1)密切觀察病情發(fā)現(xiàn)病人神志模糊、煩躁、發(fā)紺、四肢厥冷、心動過速、尿量減少、血壓降低等休克征象，應(yīng)及時通知醫(yī)師，準(zhǔn)備藥品，配合搶救。(2)將病人安置在監(jiān)護室，仰臥中凹位，抬高頭胸部20°、抬高低肢約30°，有利于呼吸和靜脈血回流，盡量減少搬動。〔3〕迅速給予高流量吸氧。〔4〕盡快建立兩條經(jīng)脈通道?？垢腥?、休克藥物的應(yīng)用及護理

1)補充血容量

遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐或平衡鹽液，以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止DIC；應(yīng)用5％碳酸氫鈉靜滴時，因其配伍禁忌較多，宜單獨輸入。應(yīng)隨時觀察病人全身情況、血壓、尿量、尿比重、血細胞比容等，監(jiān)測中心靜脈壓，作為調(diào)整補液速度的指標(biāo)，以中心靜脈壓不超過10cmH20，尿量在30ml／h以上為宜。

2)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

監(jiān)測和糾正鉀、鈉、氯和酸堿失衡。常用5％的碳酸氫鈉靜脈點滴，輸液不宜過多過快，以免引起血管內(nèi)堿中毒。堿性藥物配伍禁忌較多，一般應(yīng)單獨輸入。

[其他護理診斷]1．氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。2．疼痛：胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)。3.知識缺乏缺乏疾病發(fā)生、開展、治療等相關(guān)知識。[保健指導(dǎo)]1．指導(dǎo)病人及家屬了解肺炎的病因和誘因，防止受涼、淋雨、吸煙、酗酒，防止過度疲勞。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、兒童等)和慢支、支氣管擴張者。2．慢性病、長期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出氣道痰液，有感染征象時及時就診。

3．注意休息，勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律性，提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)。參加體育鍛煉，防止感冒，增強體質(zhì)。

4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時服藥：了解肺炎治療藥物的療效、用法、療程、副作用，防止自行停藥或減量，定期隨訪。肺炎球菌肺炎

[概述]肺炎球菌肺炎是肺炎鏈球菌引起的急性肺部感染。[病因和發(fā)病機理]健康人中約有40~70%鼻咽部帶有肺炎球菌，但發(fā)病者為極少數(shù)，因為呼吸道有免疫機制，細菌不能進入下呼吸道，隨時被去除。發(fā)病條件是：咽部存在著肺炎球菌+抵抗力降低→細菌進入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡充血水腫→通過肺泡間孔炎癥擴散→肺炎。[臨床表現(xiàn)]起?。杭斌E、可有上感、受涼、淋雨史病癥：1、寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃，呈稽留熱。2、胸痛：原因炎癥涉及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時加重。放射→上腹部放射〔右下肺炎〕。3、咳嗽、咳痰：粘液痰→鐵銹色痰→膿痰→稀薄痰。4.呼吸困難：機理：發(fā)熱→氧耗量↑+呼吸面積減少→缺氧→呼吸困難。5.消化道病癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸，易誤診為急性膽囊炎。例：6.神經(jīng)系統(tǒng)：見于嚴(yán)重病例：嗜睡，意識模糊，譫妄，昏迷。體征：全身檢查：紫紺，呼吸困難，急性病容。肺部檢查：肺部早期僅有患側(cè)呼吸音減弱，叩診濁音，實變期有典型體征，語顫增強及管狀呼吸音、消散期可聞及濕性羅音，可有胸膜摩擦音。[輔助檢查]

一.WBC、DC：白細胞2~3萬/μl，中性↑，核左移，個別白細胞不高或降低者，預(yù)后更差。

二.痰涂片或培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌。

三.血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽性，為菌血癥所致。四.X線檢查：實變期為大片狀致密陰影，密度均勻，在早期和消散期可不典型。

[治療]一、抗菌藥物治療⒈首選青霉素80萬nim，Tid，q6h重癥可用400萬單位靜脈點滴，每日2～3次，很快見效，短者12小時，長者36小時可見效，療程7~14天，或者體溫正常3天改為口服抗生素，至血常規(guī)恢復(fù)正常、臨床病癥明顯改善停藥。青霉素過敏者可用紅霉素1.5靜點，或分次口服，潔霉素1.8，靜點，或者氟喹諾酮類藥物口服或者靜點。

二、對癥治療高熱→降溫。缺O(jiān)2→吸O2。刺激性咳嗽→鎮(zhèn)咳咳痰→祛痰劑觀察生命指標(biāo)等。復(fù)習(xí)題一、單項選擇題1.肺炎的分類目前用的最多的是A.按解剖部位分類B.發(fā)病方式分類C.病因?qū)W分類D.按病情的輕重分類二、多項選擇題1.肺炎的分類按病因與分類可分為A.細菌性肺炎B.病毒性肺炎C.支原體肺炎D.真菌性肺炎2.肺炎的分類按病因與分類可分為A.大葉性肺炎B.病毒性肺炎C.支原體肺炎D.真菌性肺炎3.肺炎的分類按病因與分類可分為A.大葉性肺炎B.病毒性肺炎C.繼發(fā)性肺炎D.真菌性肺炎4.肺炎按照解剖分類可分為A.大葉性肺炎B.小葉性肺炎C.克雷白桿菌肺炎D.間質(zhì)性肺炎5.肺炎感染性休克搶救配合包括A.取仰臥中凹位并吸氧B.補充血容量

C.血管活性藥物D.控制感染6.肺炎感染性休克搶救配合包括A.補充血容量B.血管活性藥物C.控制感染D.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

三、填空題1肺炎的分類按病因分類可分為__________-______-_________-__________-____________2肺炎感染性休克搶救配合包括____________________________-___________________。3.肺炎球菌肺炎治療首選的抗生素是__________。

填空題答案

1.①細菌性肺炎②病毒性肺炎③支原體肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原體2.補充血容量血管活性藥物糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糖皮質(zhì)激素應(yīng)用維護重要臟器的功能3.青霉素第十八章中毒解救

重點、難點輔導(dǎo)主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、中毒患者的處理二、金屬及類金屬中毒三、氰化物中毒四、有機磷中毒五、醇類中毒六、精神藥物中毒七、特殊解毒劑本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：毒物和中毒的概念及一般解救方法；有機磷農(nóng)藥中毒的機制、臨床表現(xiàn)和特殊解毒劑的應(yīng)用原那么二、熟悉：精神藥物中毒的臨床表現(xiàn)與解救方法；氰化物中毒的機制、臨床表現(xiàn)及治療；金屬解毒劑的解毒機理及適應(yīng)證和使用本卷須知；納洛酮的藥理作用和臨床應(yīng)用本章要掌握的概念：1、毒物2、中毒第一節(jié)中毒患者的處理

1、毒物：2、中毒：〔一〕中毒的途徑及采取措施1.吸入性中毒:2.由皮膚和粘膜吸收中毒3.經(jīng)消化道吸收中毒撤離中毒環(huán)境除去污染衣物，清洗皮膚黏膜，腐蝕性中毒沖洗時間15-30分鐘，用適當(dāng)中和液或解毒劑沖洗。催吐、洗胃、灌服活性碳、導(dǎo)瀉，甚至全胃腸道沖洗。采取措施采取措施采取措施中毒的途徑(二)加強已吸收的毒物排出

1．加強利尿：加強毒物排出。2．血液凈化：必要時可采用血液透析、血液濾過以加強毒物排出。

(三)解毒治療1．非特異性解毒治療：可給予復(fù)原型谷胱甘肽、半胱氨酸、維生素C、葡萄糖醛酸、ATP或能量合劑、微量元素〔硒、鋅等〕、乙酰半胱氨酸、硫代硫酸鈉等以加強機體解毒功能。

2．判定攝入物質(zhì)，選用特異性解毒劑?！菜摹硨ΠY支持治療目的在于保護及恢復(fù)重要器官的功能，維持機體的正常代謝狀態(tài)，幫助患者恢復(fù)。是中毒治療的重要組成局部。中毒早期尤應(yīng)注意呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，治療的關(guān)鍵是要保證患者呼吸道暢通，有足夠的通氣量，除吸去分泌物外，必要時做人工氣管插管。對低血壓、休克、心律不齊等都要做相應(yīng)治療。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)有衰竭或停止趨勢，應(yīng)立即用藥物糾正或進行心肺復(fù)蘇。第二節(jié)金屬及類金屬中毒自然界元素中有75％是金屬。除汞外，在常溫下都是固態(tài)。生活中的金屬中毒多由消化道進入，因此易溶于水的金屬化合物如氯化物、硫化物、硫酸鹽、硝酸鹽等容易造成吸收中毒。許多金屬元素是人體必須微量元素，是日常生活重要的營養(yǎng)成分，入量缺乏可引起缺乏癥，但入量過多那么可引起中毒，如鎂、鈷、鉻、硒等。因此，金屬作為營養(yǎng)補品不能濫用。一、鉛中毒1.中毒常見化合物：一氧化鉛〔黃丹〕、四氧化三鉛〔紅丹、鉛丹〕、醋酸鉛、四乙基鉛等。2.常見中毒原因：可能有使用非正規(guī)藥物，使用含鉛食具，誤食等。3.中毒表現(xiàn)急性鉛中毒可引起中毒性腦病，表現(xiàn)為：先有精神病癥如精神遲鈍、失眠、惡夢、不安、易沖動、嗜睡、注意力不集中、記憶力減退，而后演進為躁狂、譫妄、幻覺、視力減退、失語、失明、麻痹、意識障礙、昏迷、驚厥等；周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為伸肌無力、肢端感覺減退或消失；腹絞痛；急性進行性貧血、黃疸；高血壓、肝腎功能異常等。實驗室檢查可見血尿鉛明顯增高。4.處理原那么：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；盡早驅(qū)鉛治療：采用依地酸二鈉鈣，巰基類金屬絡(luò)合劑；處理中毒性腦病，降低顱壓；保護與修復(fù)臟器功能。三、汞中毒1.中毒常見化合物：升汞〔HgCl2〕、甘汞〔Hg2Cl2〕、硫化汞〔HgS〕、氧化汞、醋酸汞、硫酸汞、雷汞〔HgCNO2〕、砷酸汞、氰化汞、有機汞包括烷基汞、苯基汞、烷氧基汞等。2.常見中毒原因：使用偏方〔吸入汞金屬〕治病、誤服使用汞化合物、外用涂敷含汞藥物等。3.中毒表現(xiàn)：〔1〕無機汞中毒：〔2〕有機汞中毒4.處理原那么：可用牛奶、蛋青、豆?jié){洗胃、導(dǎo)瀉；使用巰基類金屬絡(luò)合劑盡早驅(qū)汞治療；防止與治療腎功衰竭。四、砷中毒1.中毒常見化合物：三氧化二砷〔砒霜〕，五氧化二砷，三氯化砷，砷酸，雄黃〔AsS〕，雌黃〔As2S3〕等。2.常見中毒原因：誤食含砷農(nóng)藥，他殺或自殺，做藥物使用，飲用地下高砷水或砷污染水。3.中毒表現(xiàn)：食后數(shù)分鐘出現(xiàn)急性腸胃炎；食后24小時內(nèi)出現(xiàn)休克及急性腎衰；中毒1-3周內(nèi)出現(xiàn)周圍神經(jīng)??；中毒性肝病，急性肝壞死等。實驗室檢查尿砷含量明顯增高，肝腎功能異常。4.處理原那么：催吐、使用蛋清、牛奶、活性炭等洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉；糾正休克；使用巰基類解毒藥解毒；治療肝病及周圍神經(jīng)病。第三節(jié)氰化物中毒一、中毒機制人體正常的細胞生物氧化過程由細胞色素氧化酶參與，起著傳遞電子的作用。氰化物進人人體后析出氰離子，迅速與氧化型細胞色素氧化酶的三價鐵相結(jié)合，并阻礙其復(fù)原為帶二價鐵的復(fù)原型細胞色素氧化酶，從而抑制了細胞色素氧化酶的活性，使組織不能利用氧，因而產(chǎn)生細胞內(nèi)窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)首先受累，吸呼中樞麻痹是氰化物中毒最嚴(yán)重的表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)急性中毒可分為四期：1.刺激期：上呼吸道刺激病癥，頭痛、頭暈、乏力、動作不協(xié)調(diào)、大便緊迫感等。2.呼吸困難期：胸悶、心悸、呼吸困難、瞳孔先縮小后擴大，有恐慌感，意識模糊，以至昏迷，皮膚黏膜呈鮮紅色。3.痙攣期：陣發(fā)性或強直性痙攣，嚴(yán)重者角弓反張、牙關(guān)緊閉、冷汗、大小便失禁、血壓下降、昏迷。4.麻痹期：全身肌肉松弛、呼吸淺慢、大小便失禁、體溫及血壓下降，甚至呼吸循環(huán)中樞麻痹而死亡。。三、治療1.搶救：迅速將患者移至通風(fēng)場所，脫去污染衣服。假設(shè)呼吸停止需立即進行人工呼吸；假設(shè)心跳停止需立即做心外按壓，并吸入純氧。2.皮膚接觸中毒者，以1：5000高錳酸鉀沖洗。然后用硫化銨溶液洗滌。3.口服中毒者，在給予解毒療法后，立即用溫水或大量10％硫代硫酸鈉洗胃。洗胃后再服硫酸亞鐵溶液，每15分鐘一湯匙，使氰化物變?yōu)闊o毒的亞鐵氰化物。4.解毒藥治療吸入亞硝酸異戊酯，及早緩慢靜脈注射3％亞硝酸鈉溶液10—20ml，注射同時停用亞硝酸異戊酯(注射中或注射后密切注意血壓及血色素變化〕。待注射完畢隨即注入25％硫代硫酸鈉50ml，必要時半小時后重復(fù)給藥半量。1％亞甲蘭50ml靜脈注射，10％4－對二甲基氨基酚〔4-DMAP〕2ml肌肉注射都可代替亞硝酸鹽，作為高鐵血紅蛋白形成劑。5.使用細胞色素C、胞二磷膽堿、ATP以改善腦細胞代謝，促進腦功能恢復(fù)。6.靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素，以提高機體應(yīng)激能力，早期防止肺水7.對癥治療四、特殊解毒劑1.亞硝酸鈉SodiumNitrite本品有氧化作用，能將血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，而可競爭奪取氰化細胞色素氧化酶的CN－，從而使細胞色素氧化酶恢復(fù)活性，解除氰化物中毒。本品同時有擴張血管作用，使血壓下降，注射速度宜慢。本品主要用于氰化物中毒，對硫化氫與硫化鈉等中毒也有效，因為這些毒物也能抑制細胞色素氧化酶。2.硫代硫酸鈉SodiumThiosulfate屬代硫劑，使CN－轉(zhuǎn)變成無毒的CNS－，后者毒性僅為CN－的1/200，隨尿排出體外。先給NaNO2，后給Na2S2O3，注射速度不能過快，否那么也會引起血壓下降。本品也可治療砷、汞、鉍、鉛和碘等的中毒。3．亞甲藍MethyleneBlue本品系氧化復(fù)原劑，低濃度具有復(fù)原性，高濃度時有氧化作用，可將血紅蛋白的鐵氧化成Hb－Fe3+，可爭奪氰化細胞色素氧化酶的CN－而起到解CN－中毒的作用。氧化型亞甲藍為藍色，復(fù)原型亞甲藍為無色。三、臨床表現(xiàn)：急性中毒主要由于乙酰膽堿積聚于膽堿能神經(jīng)突觸處所致。有機磷殺蟲劑主要是由于抑制了機體膽堿酯酶活性而造成乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)。1.毒蕈堿樣〔M樣〕病癥：食欲減退。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌增多。呼吸困難、肺水腫、大小便失禁。2.煙堿樣〔N樣〕病癥：肌束顫抖肌肉痙攣，肌力減退。嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹致死。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭痛、頭暈、倦怠、無力、失眠或嗜睡、煩躁不安，意識模糊。言語不清。驚厥、昏迷癲癇樣抽搐，甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹而死亡。四、診斷：有接觸史；典型的臨床表現(xiàn)；參考全血膽堿酯酶活性測定或尿中有機磷代謝產(chǎn)物分析，根本可確診。輕度中毒――有毒蕈堿樣病癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，血膽堿酯酶活力降至70~50%。中度中毒――在輕度中毒病癥的根底上出現(xiàn)煙堿樣病癥，出現(xiàn)肌束顫抖。血膽堿酯酶活力降至50~30%。重度中毒――有昏迷、肺水腫、呼吸麻痹或腦水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。五、中毒解救：1.脫離中毒環(huán)境，肥皂水或1~5%的碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗。2.20%碳酸氫鈉〔敵百蟲禁用〕或1：5000高錳酸鉀〔對硫磷禁用〕反復(fù)洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉。3.特殊解毒劑：阿托品、解磷定和氯磷定。4.危重患者可輸血或換血，以補充膽堿酯酶。5.對癥治療，病癥緩解后繼續(xù)觀察，以防復(fù)發(fā)六、特殊解毒劑1．抗乙酰膽堿藥—阿托品，是搶救有機磷中毒最有效的拮抗劑之一?！?〕能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，還能興奮呼吸中樞，消除和減輕惡心、嘔吐、流涎、便失禁、呼吸困難、抽搐等毒蕈堿樣作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，但對煙堿樣病癥和使膽堿酯酶活性的恢復(fù)沒有作用。本品靜注時作用迅速，對挽救生命具有重要意義?！?〕目前各地搶救有機磷中毒時使用阿托品類藥物十分普遍，但劑量過大，常易引起阿托品中毒，因此必須注意糾正。阿托品類的使用原那么是劑量適當(dāng)，快速阿托品化〔能在30分鐘內(nèi)到達者效果最正確〕，持續(xù)用藥〔維持阿托品化，延長用藥時間〕?！?)應(yīng)用阿托品本卷須知：①其作用僅在于拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣病癥，不能破壞磷酸酯類物質(zhì)，所以對煙堿樣病癥無效；②治療輕度中毒時可單用，重度中毒必須與膽堿酯酶復(fù)活劑合用；③到達阿托品化后改為維持量；④嚴(yán)重缺氧患者使用阿托品時同時給氧；⑤體溫升高患者慎用；⑥與膽堿酯酶復(fù)活劑合用時劑量適當(dāng)減少；⑦出現(xiàn)阿托品中毒可用毛果蕓香堿，但不宜使用毒扁豆堿。第五節(jié)醇類中毒一、甲醇中毒甲醇又稱木醇，木酒精，為無色、易燃、易揮發(fā)液體，略帶酒精氣味，能與水、乙醇、乙醚等有機溶劑相溶。職業(yè)性甲醇中毒多見于甲醇的生產(chǎn)，搬運和以甲醇為原料或溶劑的工業(yè)，在通風(fēng)不良或意外事故泄露時，經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚吸收引起中毒，生活中常因誤服甲醇或飲假酒而引起中毒。1．甲醇的毒性作用甲醇的水溶性很高，在體內(nèi)的分布與組織含水量有關(guān)，吸入人體內(nèi)的甲醇氧化和排泄較乙醇緩慢，有明顯蓄積作用。甲醇在體內(nèi)氧化生成甲醛，甲醛加重機體損害，可引起酸中毒、肺水腫、腦水腫、肝、腎損害。其毒性主要有：中樞神經(jīng)麻醉作用；眼部損害，甲酸鹽可通過抑制細胞色素氧化酶引起軸漿運輸障礙，導(dǎo)致中毒性視神經(jīng)?。淮x性酸中毒；甲醇蒸汽對呼吸道黏膜有強烈刺激作用。2．甲醇中毒的臨床表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉、中毒性視神經(jīng)病及代謝性酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)損害輕者頭痛、頭暈、乏力，重者昏迷、癲癇樣抽搐。眼部可有眼球疼痛、畏光、眼前黑影、視力模糊，重者視力急劇下降，甚至失明。代謝性酸中毒時，輕者無病癥，重者呼吸困難。少數(shù)患者有心肝腎損害。3．診斷根據(jù)毒物攝入史，臨床上先有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，繼而出現(xiàn)代謝性酸中毒、眼部損害和進行性腦實質(zhì)損害。〔1〕實驗室檢查：正常人血甲醇<0.016mmol/L〔0.5mg/L〕，甲酸為0.07~0.4mmol/L〔3~19mg/L〕，當(dāng)血甲醇濃度>1.6mmol/L〔50mg/L〕或甲酸定量>76mg/L，尿中甲酸>2000mg/L時可診斷甲醇中毒?！?〕視野及眼底檢查：中毒早期典型視野改變?yōu)橹旅艿呐灾行陌迭c，晚期周邊視野縮小。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭充血和視網(wǎng)膜水腫，可開展為視神經(jīng)乳頭萎縮?！?〕頭顱CT檢查：可幫助診斷急性甲醇中毒性腦病。急性甲醇中毒診斷時需除外糖尿病、低血糖酮癥酸中毒、氯甲烷及乙二醇中毒。4．救治：〔1〕吸入性中毒者要立即離開現(xiàn)場，給氧，必要時可應(yīng)用呼吸興奮劑如洛貝林。經(jīng)皮中毒者用清水徹底沖洗污染皮膚。〔2〕經(jīng)消化道中毒者，以10%乙醇、2%NaHCO3或溫水洗胃?！?〕用紗布或眼罩遮蓋雙眼，防止光線直接刺激，密切觀察病情24～48小時?！?〕5%NaHCO3適量靜滴，防止酸中毒。〔5〕皮質(zhì)激素可減輕腦水腫和視神經(jīng)損害，可早期短程給予地塞米松、甘露醇以防治水腫，改善眼底循環(huán)?！?〕使用解毒劑：乙醇為甲醇的競爭性解毒劑。可口服50％白酒或乙醇，或?qū)⒁掖寂涑?0%葡萄糖溶液靜滴，每小時10～200ml，使用過程中要經(jīng)常監(jiān)測血液中乙醇濃度，使其維持在21.7~32.6mmol/L〔100~150mg/dl〕。當(dāng)血液中甲醇濃度<6.24mmol/L時可停用。無條件透析時乙醇治療需維持幾天。葉酸類藥物可以促進甲酸氧化，減少甲酸蓄積。此外，鈣離子拮抗劑，如異搏定，對眼底有保護作用?！?〕血液凈化療法：血液透析指征：①血甲醇>15.6mmol/L或甲酸>4.34mmol/L；②嚴(yán)重代謝性酸中毒；③視力嚴(yán)重障礙或視乳頭、視網(wǎng)膜水腫；④腎功能衰竭。〔8〕對癥支持：有意識障礙者給予納洛酮，癲癇發(fā)作時給予苯妥英鈉等。二、乙醇中毒：

乙醇，又名酒精，為無色、易燃、易揮發(fā)液體，有芳香氣味，易溶于水及大多數(shù)有機溶劑。1．乙醇的體內(nèi)代謝經(jīng)胃腸道吸收入血的乙醇，可分布到機體含水組織中，易透過血腦屏障和胎盤。乙醇在體內(nèi)主要在肝臟氧化代謝，其代謝過程是受乙醇脫氫酶〔AlcoholDehydrogenase,ADH〕和乙醛脫氫酶〔AldehydeDehydrogenase,ALDH〕催化。2．乙醇中毒的臨床表現(xiàn)乙醇中毒的臨床經(jīng)過分三期，興奮期：欣快、多語、面部潮紅、呼氣有酒味；共濟失調(diào)期：語無倫次、口齒不清、惡心、嘔吐、動作不協(xié)調(diào)、步態(tài)蹣跚等；昏迷期：虛脫、昏迷、，面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸氣淺，可因呼吸麻痹而死亡。急性乙醇中毒尚可合并低血糖、酮癥酸中毒、橫紋肌溶解等?！?〕對癲癇發(fā)作者，可用苯妥英鈉治療，但應(yīng)防止地西泮及巴比妥類藥物，后兩者有中樞神經(jīng)和呼吸的抑制作用。如系腦水腫要用脫水劑、地塞米松等?！?〕支持治療：吸氧，必要時人工呼吸，心電監(jiān)護。反復(fù)靜脈給予碳酸氫鈉溶液，使血漿pH維持在7.5～7.55，可減少藥物在組織中利用，有助于糾正低血壓和心律失常?！?〕三環(huán)類抗憂郁藥高度與蛋白質(zhì)結(jié)合，而且水溶性差，因而強力利尿及血液透析的排毒效果都不理想。對嚴(yán)重中毒伴有難治性低血壓可試用活性炭血液灌流。由于此類藥半衰期長，中毒后臨床表現(xiàn)在24小時內(nèi)最為嚴(yán)重，大多數(shù)患者在36小時內(nèi)恢復(fù)意識，4～6日后能脫離危險。因此監(jiān)護和治療應(yīng)持續(xù)較長時間。

二、抗焦慮藥：此類藥物主要有苯二氮卓類藥物如地西泮(安定)、硝西泮(硝基安定)、氟西泮(氟安定)及利眠寧等。臨床常用于治療煩躁、失眠、焦慮等，兼有抗驚厥和松弛肌肉作用。1．臨床表現(xiàn)輕度中毒反響為嗜睡、眩暈、語無倫次、定向力障礙、運動失調(diào)；重癥中毒時那么出現(xiàn)昏