醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療及護(hù)理課件

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療及護(hù)理目錄01020304何為缺血性腦卒中何為靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療的流程靜脈溶栓治療的護(hù)理01何為缺血性腦卒中缺血性腦卒中約占腦卒中的60%-80%。最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。我國(guó)平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。一、缺血性腦卒中的定義二、缺血性腦卒中的常見癥狀一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木一側(cè)或雙側(cè)視力喪失/模糊一側(cè)面部麻木或口角歪斜眩暈伴嘔吐說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難既往少見的嚴(yán)重頭痛嘔吐雙眼向一側(cè)凝視意識(shí)障礙或抽搐懷疑缺血性卒中，需要早期識(shí)別，盡快就醫(yī)FaceDroopingArmweaknessSpeechdifficultyTimetocall120面癱，口角歪斜肢體無(wú)力言語(yǔ)不清迅速求助三、缺血性腦卒中的常見發(fā)病機(jī)制血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死脂質(zhì)斑塊破裂，血栓形成年齡男性較女性多有無(wú)房顫、心瓣膜病、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史，有無(wú)家族史有無(wú)吸煙、酗酒60歲以上的人發(fā)病率高性別既往史嗜好四、缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有無(wú)肥胖、運(yùn)動(dòng)減少生活習(xí)慣腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死缺血性腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥02何為靜脈溶栓治療關(guān)鍵作用恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镬o脈溶栓治療是通過(guò)靜脈應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通一、靜脈溶栓治療的定義關(guān)鍵作用恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镬o脈溶栓治療是通過(guò)靜脈應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通一、靜脈溶栓治療的定義提高對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)和急救意識(shí)了解超早期溶栓治療的重要性和必要性民眾要知道發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3～4.5h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓降低病殘率死亡率發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者二、靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史近3月有頭顱外傷史近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史近2周有大型外科手術(shù)史近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史

三、靜脈溶栓治療的禁忌癥近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異?？诜鼓?，且INR＞1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超過(guò)正常范圍）。三、靜脈溶栓治療的禁忌癥血小板計(jì)數(shù)＜100000血糖＜2.7mmol/L收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病妊娠不合作三、靜脈溶栓治療的禁忌癥血小板計(jì)數(shù)＜100000血糖＜2.7mmol/L收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病妊娠不合作三、靜脈溶栓治療的禁忌癥并發(fā)癥四、靜脈溶栓治療后的并發(fā)癥15423顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）系統(tǒng)性出血血管再閉塞血管源性水腫過(guò)敏反應(yīng)皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、過(guò)敏性休克顱內(nèi)出血系統(tǒng)性出血牙齦出血皮膚黏膜出血鼻腔出血血管再閉塞再閉塞溶栓后血管源性水腫不對(duì)稱唇水腫厚嘴唇大舌頭03靜脈溶栓治療的流程患者醫(yī)生護(hù)士用藥一、靜脈溶栓治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)確描述病情、既往史、手術(shù)史1234患者、家屬信任醫(yī)生，積極配合配合抽血、建立靜脈通道配合輸氧、心電監(jiān)護(hù)患者準(zhǔn)備快速判斷是否腦卒中確定起病時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（生命體征、NIHSS評(píng)分）開檢驗(yàn)單（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、ECG、CT單）醫(yī)生準(zhǔn)備病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征，注意GCS評(píng)分和呼吸道通暢）抽血、建立靜脈通道輸氧、心電監(jiān)護(hù)協(xié)助患者行CT檢查患者、家屬的宣教及心理護(hù)理護(hù)士準(zhǔn)備Rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過(guò)90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10％在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90％不少于60分鐘靜脈滴注完畢，輸注完后生理鹽水沖管重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------愛通力（規(guī)格：20mg/50mg)(藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）用藥準(zhǔn)備二、靜脈溶栓治療的流程用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注（加強(qiáng)巡視、用輸液泵控制、計(jì)算滴速）三、靜脈溶栓治療的用藥注意事項(xiàng)04靜脈溶栓治療的護(hù)理生命體征的監(jiān)測(cè)

病情的變化監(jiān)測(cè)

防止損傷及出血觀察出血征象一、靜脈溶栓治療的特殊護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷溶栓效果及病情進(jìn)展。測(cè)生命體征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。靜脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。生命體征的監(jiān)測(cè)詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床癥狀或體征加重，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說(shuō)明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。病情變化的監(jiān)測(cè)避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免插胃管、導(dǎo)尿管及大靜脈置管。盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。防止損傷及出血皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血。消化道系統(tǒng)：嘔血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，頭顱CT檢查（復(fù)查CT時(shí)機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。）觀察有無(wú)出血征象當(dāng)患者在溶栓24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合及時(shí)采取相應(yīng)的檢查和救治措施。頭顱CT確診出血后，應(yīng)遵照腦出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征變化，重點(diǎn)交接。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——顱內(nèi)出血如出現(xiàn)皮下淤青，應(yīng)盡量避免不必要觸碰，避免損傷皮膚，嚴(yán)密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。如出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)避免食用過(guò)硬過(guò)燙食物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時(shí)可局部使用腎上腺素棉球。如出現(xiàn)鼻腔出血，應(yīng)避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗條填塞。如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——系統(tǒng)性出血如水腫僅限于唇舌部，可采取鼻咽通氣道，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物治療。如病情進(jìn)展出現(xiàn)喉頭水腫、氣道梗阻現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師及時(shí)行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)，機(jī)械通氣維持呼吸通暢。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——血管源性水腫在溶栓過(guò)程中及溶栓后需密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的降溫措施。如出現(xiàn)皮疹、瘙癢，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物治療。如突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降等過(guò)敏性休克表現(xiàn)，則應(yīng)遵醫(yī)囑立即給予抗過(guò)敏、抗休克搶救。相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理——過(guò)敏反應(yīng)15423生活護(hù)理飲食指導(dǎo)心理護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)健康教育二、靜脈溶栓治療后的一般護(hù)理保持病室環(huán)境清潔、安靜、安全，空氣流通，溫濕度適宜。急性期臥床休息，每2H協(xié)助變換一次體位。保持肢體功能位，協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理。生活護(hù)理給予低鹽低脂，高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡飲食，限制動(dòng)物油脂的攝入。進(jìn)食明顯嗆咳或有吞咽障礙者，給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)溶栓24小時(shí)后遵醫(yī)囑鼻飼。飲食指導(dǎo)向患者講解疾病的發(fā)病原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素，囑患者積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒。向患者講述疾病的發(fā)展、預(yù)后，消除患者緊張、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療。心理護(hù)理腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。調(diào)動(dòng)患者積極性，取得患者理解，循序漸進(jìn)、持之以恒。重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)。康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者生活起居規(guī)律，改變不良生活習(xí)慣，戒煙限酒?？刂企w重，堅(jiān)持鍛煉，循序漸進(jìn)。遵醫(yī)囑正確服藥，積極防治原發(fā)病。出現(xiàn)卒中的早期常見癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，力爭(zhēng)在時(shí)間窗內(nèi)溶栓。健康教育備用工具&資料腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。調(diào)動(dòng)患者積極性，取得患者理解，循序漸進(jìn)、持之以恒。重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)?？祻?fù)指導(dǎo)給予低鹽低脂，高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡飲食，限制動(dòng)物油脂的攝入。進(jìn)食明顯嗆咳或有吞咽障礙者，給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食