【醫(yī)學課件】細菌性感染及藥物治療

細菌性感染

及藥物治療醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心金華廣福醫(yī)院金壽補?抗菌藥物臨床應用管理方法?

衛(wèi)生部令第84號

2021-05-08發(fā)布

自2021-08-01起施行出臺背景〔1〕

●抗菌藥物耐藥趨勢日益嚴峻

●2021.4.7世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性：今天不采取行動

明天就無藥可用

●中國是抗菌藥物最濫用的國家之一

畜牧業(yè)養(yǎng)殖業(yè)

醫(yī)院抗菌藥物臨床不合理應用

〔人均消耗量138g與13g住院使用率74%與22-25%〕

●合理應用抗菌是關乎民生、民族、國家的大事

●也是世界性社會公共衛(wèi)生問題出臺背景〔3〕

●2021年“專項整治〞取得階段性成效

●2021年“專項整治〞

在2021年根底對?？漆t(yī)院規(guī)定進一步細化

●抗菌藥物臨床應用管理應當

常態(tài)化、制度化、標準化、法制化

●2021.5.8以衛(wèi)生部令84號發(fā)布

?抗菌藥物臨床應用管理方法?

●“方法〞與“專項整治〞等一并落實?抗菌藥物臨床應用管理方法?六章五十九條第一章總那么六條〔1-6〕第二章組織機構和職責八條〔7-14〕第三章抗菌藥物臨床應用管理二十二條〔15-36〕第四章監(jiān)督管理十二條〔37-48〕第五章法律責任八條〔49-56〕第六章附那么三條〔57-59〕體會：有史以來我國第一部最為嚴厲的抗菌藥物臨床應用管理規(guī)章第二十九條醫(yī)療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生效勞站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。根本藥物中抗菌藥品

?國家基藥品種中的

?省增補150個品種中的

?所在縣〔市、區(qū)〕增補100個品種中的〔？〕

2021年國家基藥目錄即將公布

青霉素類國家品種省增補品種省廉價品種青霉素注射劑芐星青霉素注射劑苯唑西林注射劑普魯卡因青霉素注射劑氨芐西林注射劑氨卞西林舒巴坦注射劑哌拉西林注射劑阿洛西林注射劑阿莫西林口服常釋劑型阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型國家品種省增補品種省廉價品種頭孢菌素類頭孢唑啉注射劑頭孢拉定口服常釋劑型、注射劑頭孢氨芐口服常釋劑型、顆粒劑頭孢羥氨芐口服常釋劑型、顆粒劑頭孢呋辛口服常釋劑型、注射劑頭孢克洛口服常釋劑型、顆粒劑頭孢曲松注射劑頭孢噻肟注射劑氨基糖苷類阿米卡星注射劑妥布霉素注射液慶大霉素注射劑國家品種省增補品種省廉價品種大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素口服常釋劑型、注射劑羅紅霉素口服常釋劑型琥乙紅霉素片阿奇霉素口服常釋劑型、顆粒劑乙酰螺旋霉素口服常釋劑型其他抗生素克林霉素口服常釋劑型、注射劑林可霉素注射劑氯霉素注射液磷霉素注射劑磺胺類復方磺胺甲噁唑口服常釋劑型聯(lián)磺甲氨卞啶片國家品種省增補品種省廉價品種喹諾酮類諾氟沙星口服常釋劑型環(huán)丙沙星口服常釋劑型、注射劑左氧氟沙星口服常釋劑型、注射劑硝基呋喃類呋喃妥因口服常釋劑型硝基咪唑類甲硝唑口服常釋劑型、注射劑替硝唑口服常釋劑型國家品種省增補品種省廉價品種異煙肼口服常釋劑型、注射劑利福平口服常釋劑型吡嗪酰胺口服常釋劑型乙胺丁醇口服常釋劑型對氨基水楊酸鈉口服常釋劑型、注射劑抗結核病藥抗菌藥物處方量

門診抗菌藥物處方量

原那么上不超過3日用量

需囑患者用藥后及時復診

1、評估經(jīng)驗用藥療效

原方案使用/調(diào)整用藥方案

2、防止用藥時間缺乏/過長

3、防耐藥發(fā)生

腦膜炎及其藥物治療

腦脊液細菌涂片或培養(yǎng)檢出病原菌可明確診斷?；撔阅X膜炎的治療應針對病原菌選擇敏感、足量以及容易透過血腦屏障的抗生素。

(一)初始經(jīng)驗治療

常見的病原菌有肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、B族鏈球菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、類白喉桿菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌屬、念珠菌屬：說明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，靜脈滴注，一日2～3次?？紤]早期合用地塞米松輔助治療(可以減少萬古霉素向腦脊液的滲透)。應用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。說明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，靜脈滴注，一日2～3次。考慮早期合用地塞米松輔助治療(可以減少萬古霉素向腦脊液的滲透)。應用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。(六)金葡菌感染：

1.甲氧西林敏感菌：

首選藥物：苯唑西林，一次1～2g，靜脈滴注，每8小時1次?；蚵冗蛭髁?，一次1～2g，靜脈滴注，每8小時1次。

次選藥物：去甲萬古霉素，一次0.8g，每12小時1次(青霉素過敏者)。

說明：應用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。2.甲氧西林耐藥菌：

首選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。加磷霉素，一次2～4g，靜脈滴注，每6小時或每8小時1次。

次選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次。加利福平，一次0.3g，口服，一日3次。

說明：應用去甲萬古霉素時要監(jiān)測血藥濃度。呼吸系統(tǒng)感染

的藥物治療〔一〕急性氣管支氣管炎(急性支氣管炎)

可能病原菌：通常為病毒，少局部為肺炎支原體或肺炎衣原體。

首選藥物：一般無抗生素應用指征。止咳藥加(或不加)吸入支氣管擴張劑

次選藥物：阿奇霉素，口服，首日500mg，第2～5日250mg，均為一日1次?；蚩死顾?，口服，一次500mg，一日2次，療程7～14日?；蛄_紅霉素，口服，一次150mg，一日2次，療程7～14日。

說明：咳嗽約持續(xù)2周；如僅有膿性痰，那么不是抗菌藥治療的指征；如有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需作胸片、血常規(guī)檢查。衣原體感染用抗菌藥時須適當延長療程?！捕陈灾夤苎准毙约又?AECB)

多數(shù)為吸煙的慢性阻塞性肺疾病患者。

可能病原菌：病毒感染的20%~50%；其他為肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌；與吸煙及空氣污染有關。

首選藥物：阿莫西林克拉維酸，口服，一500mg/125mg，一日3次?；蝾^孢呋辛?？诜?，一次500mg，每12小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，劑量同急性支氣管炎。療程7～10日。

次選藥物：左氧氟沙星，口服，一次400mg，一日1次；或一次200mg，每12小時1次?；蚰魃承?，口服，一次400mg，一日1次。療程7～14日。

說明：同時吸入抗膽堿類支氣管擴張藥，加(或不加)吸入β–受體沖動藥，必要時加用吸入或口服皮質(zhì)激素?！踩成鐓^(qū)獲得性肺炎

1、青壯年，無根底疾病者

可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等。

首選藥物：青霉素，靜脈滴注，一次240萬U，每6或4小時1次?；虬⒛髁?，口服，一次0.5～1g，一日3次?；蝾^孢唑林，靜脈滴注，一次1g，每8小時1次，或頭孢呋辛酯口服，0.5g，每8小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，劑量同慢性支氣管炎加重。療程7～10日。次選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，每12小時1次?；蜃笱醴承?；或莫西沙星；劑量同慢性支氣管炎加重，療程7～10日。

說明：肺炎鏈球菌對青霉素中介水平者，仍可選用青霉素，但需提高劑量，240萬U，每4或6小時1次。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，故不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類，但對非典型病原菌仍有良好療效。2、老年人或有根底疾病者

可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。

首選藥物：頭孢呋辛，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次，或阿莫西林克拉維酸，口服或靜脈滴注?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(劑量同輕壯年者)；療程7～10日

次選藥物：左氧氟沙星，靜脈滴注，一次0.2g，每12小時1次，或莫西沙星，口服，或靜脈滴注，0.4g，一日1次。3、需住院、但不需住ICU的患者

可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，包括厭氧菌的混合感染，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，肺炎支原體，肺炎衣原體等。

首選藥物：二代頭孢菌素，如頭孢呋辛，靜脈滴注?；虬⒛髁挚死S酸，靜脈滴注。或氨芐西林舒巴坦，靜脈滴注，加大環(huán)內(nèi)酯類，靜脈滴注?；蚰魃承?，靜脈滴注。劑量均同青壯年者。次選藥物：莫西沙星或左氧氟沙星。

說明：耐多藥危險因素有：近3個月曾用廣譜抗生素，近3個月曾住院≥5天，所住社區(qū)或醫(yī)院有高發(fā)耐藥菌，常住康復護理院者，在門診慢性透析者，患有免疫抑制性疾病或用免疫抑制藥治療者。2、晚發(fā)性有多重耐藥病原菌危險因素者(起病于住院≥5天后)

可能病原菌：同早發(fā)性者以及耐多藥病原菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)克雷伯桿菌和大腸桿菌，甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)?！参濉撤文撃[

可能病原菌：厭氧菌，金葡菌，肺炎鏈球菌，溶血性鏈球菌，腸桿菌科細菌。

首選藥物：青霉素(劑量同上)或阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，1.2g，每6或8小時1次?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，一次3g，每8小時1次。或頭孢呋辛，靜脈滴注；(劑量同上)，均加甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每8或12小時1次。消化系統(tǒng)感染

及其藥物治療〔一〕胃腸炎及其藥物治療

可能病原菌：志賀菌屬、沙門菌屬，空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲。

首選藥物：非感染性腹瀉：單純補液治療，無使用抗菌藥物的指征，多數(shù)為自限性。感染性腹瀉：成人，氟喹諾酮類如左氧氟沙星，口服，一次0.1~0.2g，一日2次，或環(huán)丙沙星一次0.25g，一日2次。嚴重者給予靜脈滴注?！踩衬懙栏腥炯捌渌幬镏委?/p>

可能病原菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬、葡萄球菌屬、擬桿菌屬、梭菌屬等。

首選藥物：頭孢哌酮舒巴坦1~2g或1.5~3g，靜脈滴注，每12小時1次；加甲硝唑0.5g，靜脈滴注，每12小時1次?；蝾^孢曲松1~2g，靜脈滴注，一日1次；加甲硝唑0.5g，靜脈滴注，每12小時1次?！参濉忱^發(fā)性腹膜炎及其藥物治療

可能病原菌：腸桿菌科、銅綠假單胞菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、擬桿菌屬。

首選藥物：上消化道穿孔所致者宜選用二、三代頭孢菌素或廣譜青霉素類。下消化道穿孔所致者宜選用替卡西林克拉維酸，靜脈滴注，一次3.2g，每6小時１次?；蜻呃髁炙虬吞梗淮?.5g，靜脈滴注每8小時１次?！擦吵掷m(xù)性非臥床腹膜透析相關腹膜炎及其藥物治療

可能病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、革蘭陰性桿菌。

首選藥物：選用去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次，加哌拉西林，靜脈滴注，一次2~4g，，每8小時1次。重度感染可在腹膜透析液中參加抗菌藥。

次選藥物：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次，加抗假單胞菌第三代頭孢菌素，如頭孢他啶，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次.。

說明：去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度。心血管系統(tǒng)感染

的藥物治療〔一〕感染性心內(nèi)膜炎及其藥物治療

〔1〕初始經(jīng)驗治療

常見為病原菌有草綠色鏈球菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬、念珠菌屬、需氧革蘭陰性桿菌等感染。

首選藥物：首選苯唑西林，靜脈滴注，一次1~2g，每4小時1次，加慶大霉素，靜脈滴注，一次80mg，每8小時1次?；蚴走x青霉素靜脈滴注，一次400萬U，每6小時1次?；虬⒛髁挚死S酸，靜脈滴注，一次1.2g，每8小時1次。或氨芐西林，一次2~3g，每6小時1次。加阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。療程一般4~6周?！捕称咸亚蚓鷮俑腥?/p>

首選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首選苯唑西林，一次1~2g，靜脈滴注，每4小時1次，可以聯(lián)合阿米卡星，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。治療至少4周。假設為人工瓣膜性心內(nèi)膜炎那么療程至少6周。甲氧西林耐藥的葡萄球菌患者：去甲萬古霉素(劑量同上)，聯(lián)合磷霉素鈉，靜脈滴注，一次2~4g，每8小時1次。次選藥物：甲氧西林敏感的葡萄球菌屬患者：如果對青霉素過敏，可用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。甲氧西林耐藥的葡萄球菌屬患者：也可以用萬古霉素聯(lián)合利福平，一日0.6~0.9g，分1~2次口服?！踩巢菥G色鏈球菌感染

首選藥物：青霉素敏感株患者：青霉素，靜脈滴注，一次400萬U，每4小時1次；加(或不加)慶大霉素，靜脈滴注，一次1mg/kg，每8小時1次?；蝾^孢曲松，靜脈滴注，一次2g，一日1次。青霉素相對耐藥株患者：萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次?；蛉ゼ兹f古霉素，靜脈滴注，一次0.8g，每12小時1次。對青霉素高度耐藥時可用萬古霉素；或替考拉寧，靜脈滴注，一次0.2~0.4g，一日1次，加慶大霉素(同前)。血液系統(tǒng)感染

的藥物治療次選藥物：如疑似耐甲氧西林金葡菌感染時，可加用萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次?；蛱婵祭瓕?，靜脈滴注，第1天0.4g，次日起減半，一次0.2g，一日1次。如疑似厭氧菌感染可應用廣譜頭孢菌素，加甲硝唑，靜脈滴注，一次0.5g，每12小時1次。

說明：去甲萬古霉素要監(jiān)測血藥濃度。次選藥物：如疑似假單胞感染或多重耐藥菌或嚴重膿血癥等，可加用氨基糖苷類藥物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次?；蛱婵祭瓕?，一次0.4g，靜脈滴注，一日1次，次日起減半，一次0.2g，一日1次。如疑似厭氧菌感染，可應用廣譜頭孢菌素類，加甲硝唑一次0.5g，靜脈滴注，每12小時1次。

說明：真菌性敗血癥可以給予相應的抗真菌藥物治療?！踩逞軐Ч茴悢⊙Y及其藥物治療

可能病原菌：金葡菌、革蘭陰性菌、凝固酶陰性葡萄球菌或白色念珠菌。

首選藥物：萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次?；蛱婵祭瓕?，一次0.4g，靜脈滴注，一日1次，次日起減半，一次0.2g，一日1次。

骨關節(jié)肌肉感染

的藥物治療〔三〕肌間膿腫及其藥物治療

1、MSSA感染

首選藥物：同MSSA感染骨髓炎。

次選藥物：同MSSA感染骨髓炎。

說明：首先要引流。

2、MRSA感染

首選藥物：同MRSA感染骨髓炎。

次選藥物：同MRSA感染骨髓炎。

說明：首先要引流。泌尿生殖系統(tǒng)感染

的藥物治療〔一〕急性腎盂腎炎及其藥物治療

可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科

首選藥物：阿莫西林克拉維酸，靜脈滴注，一次1.2g，每8小時或12小時1次?；虬逼S西林舒巴坦，靜脈滴注，一次1.5g，每8小時或12小時1次，療程10～14日，有合并癥的適當延長。次選藥物：頭孢唑林，靜脈滴注，一次2g，每12小時1次?；蝾^孢呋辛，靜脈滴注，一次1.5g，每12小時1次?；颦h(huán)丙沙星，靜脈滴注，一次0.4g，每12小時1次?；蜃笱醴承?，靜脈滴注，一次0.5g，一日1次。

說明：國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，盡量少用，最好做敏感試驗后再用?！捕陈阅I盂腎炎及其藥物治療。

可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科。

首選藥物：同急性腎盂腎炎，可以先用靜脈滴注，熱退后改為口服。療程可延長至14～28天；個別反復發(fā)作者可用4～6周。

次選藥物：同急性腎盂腎炎。

說明：多喝水使尿增加，如有積水需找出引起積水原因，在解除病因(如輸尿管狹窄等)的同時用抗炎藥物?！参濉撤橇芫阅虻姥缀头翘禺愋陨车栏腥炯捌渌幬镏委?/p>

可能病原菌：衣原體感染或毛滴蟲感染。

首選藥物：多西環(huán)素，口服，一次100mg，一日2次，療程7日?；虬⑵婷顾?，口服，一次0.5g，一日1次，連用3日；或阿奇霉素，首日口服0.5g，次日起一日一次0.25g，連服4日。對衣原體感染亦可選用阿奇霉素單劑量1g頓服。

次選藥物：對復發(fā)性或遷延性者用甲硝唑，單劑量2g頓服，加紅霉素，口服，一次0.5g，一日4次，療程7日。

說明：性伴侶應同時治療。〔六〕盆腔感染及其藥物治療

1、金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染

首選藥物：甲氧西林敏感菌株：苯唑西林，靜脈滴注，一次1～2g，每4小時1次?；蚵冗蛭髁?，靜脈滴注，一次1～2g，每8小時1次。甲氧西林耐藥菌株：去甲萬古霉素，靜脈滴注，一次15mg/kg，每12小時1次。2、腸球菌屬感染

首選藥物：氨芐西林，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次?；蚯嗝顾兀影被擒疹?。

次選藥物：去甲萬古霉素，一次15mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次；或克林霉素，一次0.6～0.9g，靜脈滴注，每8小時1次。加多西環(huán)素，一次100mg，口服，一日2次，連用14日。3、溶血性鏈球菌感染

首選藥物：青霉素，一次240萬U，靜脈滴注，每4或6小時1次?；虬逼S西林，一次2g，靜脈滴注，每8小時1次。

次選藥物：頭孢唑啉，一次1g，靜脈滴注，每8小時1次?；蝾^孢呋辛，一次1.5g，靜脈滴注，每8小時1次?；蚩肆置顾?，一次0.6g，靜脈滴注，每12小時1次。9、淋病奈瑟菌感染

首選藥物：頭孢曲松，靜脈滴注，一次1g〔2g〕，每12〔24〕小時1次?；虼笥^霉素。

次選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，一日2次。

10、沙眼衣原體感染

首選藥物：多西環(huán)素，口服，一次0.1g，一日2次，口服。或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

次選藥物：左氧氟沙星，靜脈滴注，一次0.2g〔0.4g〕，每12〔24〕小時1次?；蚰魃承?，靜脈滴注，一次0.4g，一日1次。軟組織感染

及其藥物治療軟組織感染是指全身〔主要軀干及四肢〕皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的感染。感染的原因常是因機體自身防御屏障遭破壞，病原菌由破損的皮膚、黏膜侵入所致。少數(shù)無明顯原因，如血行感染，那么是由于患者有免疫功能障礙的緣故。常見病原菌及經(jīng)驗用藥方案感染種類常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物毛囊炎金葡菌，念珠菌，蠕形螨屬無需全身用藥，局部治療，加強衛(wèi)生癤，癰，化膿性指頭炎金黃色葡萄球菌苯唑西林，頭孢一代紅霉素類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）、克林霉素，重癥感染（伴綠膿毒癥）可用萬古霉素復發(fā)性癤病金黃色葡萄球菌苯唑西林，頭孢一代鼻孔涂抹2%莫匹羅星軟膏有助于消除定植細菌蜂窩織炎金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌青霉素，苯唑西林。重癥用氯唑西林、阿莫西林/克拉維酸或頭孢一代對青霉素過敏者：輕癥用紅霉素類，重癥用萬古霉