第八章 常見(jiàn)慢性病的 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作者 程音 單位 河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院

第八章常見(jiàn)慢性病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作者:程音單位:河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院第一節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)高血壓第三節(jié)冠心病第四節(jié)腦卒中第五節(jié)慢性肝炎第六節(jié)消化性潰瘍第七節(jié)炎癥性腸病第八節(jié)糖尿病第九節(jié)痛風(fēng)第十節(jié)骨質(zhì)疏松第十一節(jié)慢性腎衰竭第十二節(jié)肥胖腦卒中第四節(jié)一、概述卒中（stroke）為腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)。（一）流行病學(xué)我國(guó)第三次死因抽查顯示，腦血管疾病以22.45%的死亡率位列我國(guó)疾病死因第一位。我國(guó)每年死于腦血管疾病近300萬(wàn)人，高于歐美國(guó)家4到5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家；發(fā)病率以每年8.7%的速率上升，復(fù)發(fā)率超過(guò)30%，5年內(nèi)再次發(fā)生率達(dá)54%；腦卒中患者幸存者中75%不同程度喪失勞動(dòng)能力，40%重殘。一、概述發(fā)熱是導(dǎo)致進(jìn)展性卒中的主要原因，尤其是在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，體溫升高對(duì)腦損傷更嚴(yán)重?；颊甙l(fā)熱可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多種變化，因此誘發(fā)進(jìn)展性卒中的機(jī)制也十分復(fù)雜。感染

主要以炎癥反應(yīng)的方式參與卒中進(jìn)程，可表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量增加、黏附，聚集和活性細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)等。感染可導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能亢進(jìn)，血管內(nèi)皮功能紊亂，粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增高和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，因此需引起臨床醫(yī)生的充分重視。有研究指出，進(jìn)展性卒中與肺部感染具有顯著相關(guān)性，此外，巨噬細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒感染等均可促進(jìn)卒中進(jìn)展。血糖

持續(xù)的血糖升高是導(dǎo)致腦梗死擴(kuò)大的關(guān)鍵因素，并與神經(jīng)功能的惡化息息相關(guān)。糖尿病患者的高血糖和高胰島素血癥可通過(guò)抑制tPA，進(jìn)而促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑的合成與釋放，對(duì)纖溶系統(tǒng)活性進(jìn)行抑制，這將利于進(jìn)展性卒中的發(fā)生與惡化。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可導(dǎo)致卒中進(jìn)展的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍。（二）病因和發(fā)病機(jī)制

一、概述血壓

血壓異常是進(jìn)展性卒中另一大高危因素，血壓過(guò)高或過(guò)低，均與卒中進(jìn)展存在密切關(guān)聯(lián)。對(duì)這一因素加以分析，發(fā)現(xiàn)如患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，血壓下降可導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，并促使半暗帶血供加重，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不良部位出現(xiàn)新發(fā)梗死，推動(dòng)腦卒中的發(fā)生與進(jìn)展。醫(yī)源性因素

可誘發(fā)腦卒中的醫(yī)源性因素較多，主要是臨床治療措施或藥物選擇不當(dāng)。如針對(duì)腦梗死急性期的患者，通常會(huì)出現(xiàn)血壓升高，如采取不當(dāng)?shù)慕祲褐委?，則會(huì)促進(jìn)腦卒中進(jìn)展。針對(duì)急性腦卒中患者，應(yīng)用甘露醇等脫水劑治療，應(yīng)選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)，一般為發(fā)病后24小時(shí)，如使用過(guò)久或用藥過(guò)晚均可加重腦損害。過(guò)度抗凝或?yàn)E用抗凝劑則可明顯增加出血發(fā)生率，并可造成栓子脫落，加重腦損害。一、概述（二）病因和發(fā)病機(jī)制

突然發(fā)生的偏側(cè)肢體乏力或者麻木，或者其他的感覺(jué)異常。出現(xiàn)言語(yǔ)的問(wèn)題，表現(xiàn)為言語(yǔ)表達(dá)的問(wèn)題，對(duì)語(yǔ)言的理解出現(xiàn)了問(wèn)題。凝視，眼睛看東西的時(shí)候，方向可能朝一方看事物。發(fā)生突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣的頭痛，同時(shí)合并惡心嘔吐和意識(shí)障礙。發(fā)熱是導(dǎo)致進(jìn)展性卒中的主要原因，尤其是在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，體溫升高對(duì)腦損傷更嚴(yán)重。患者發(fā)熱可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多種變化，因此誘發(fā)進(jìn)展性卒中的機(jī)制也十分復(fù)雜。視野出現(xiàn)缺損。（三）臨床表現(xiàn)一、概述根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的定義，急性缺血性腦卒中(急性腦梗死）診斷需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24小時(shí)以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。（四）診斷一、概述二、營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)分解代謝增加

作為一種應(yīng)激原，卒中可在基因、分子和細(xì)胞水平啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)一系列復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使下丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌增多，激發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)等大量分解。神經(jīng)功能缺損

卒中可累及腦內(nèi)相關(guān)功能區(qū)，導(dǎo)致患者肢體、吞咽、認(rèn)知等功能障礙，使患者能量攝入不足，顯著增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。腸道功能紊亂

卒中可導(dǎo)致腸黏膜屏障發(fā)生缺氧、缺血等障礙，影響機(jī)體的消化和吸收功能，致使患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增高。年齡

隨著年齡的增加，消化吸收功能降低，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。精神心理因素

卒中可能使患者對(duì)進(jìn)食或疾病產(chǎn)生恐懼、抑郁等異常情緒，導(dǎo)致患者攝食不足。照護(hù)人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏或看護(hù)不當(dāng)：患者長(zhǎng)期攝入不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。三、營(yíng)養(yǎng)治療原則能量

腦卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30%。建議能量攝入為83.68kJ（20kcal）/（kg·d）～146.44kJ（35kcal)/（kg·d），再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)度、應(yīng)激狀況進(jìn)行系數(shù)調(diào)整。穩(wěn)定期患者的能量供給量可與正常人相同，體重超重者應(yīng)減少能量供給。發(fā)病后能量需要量應(yīng)按照公式“BEE×活動(dòng)系數(shù)”計(jì)算。蛋白質(zhì)

腦卒中患者的蛋白質(zhì)攝入量至少1g/（kg·d），存在分解代謝過(guò)度的情況下(如有壓瘡時(shí))應(yīng)將蛋白攝入量增至1.2g/（kg·d）～1.5g/（kg·d）。動(dòng)物蛋白與植物蛋白比例為1︰1左右。脂肪

總脂肪能量占一天攝入總能量的比例不超過(guò)30%，對(duì)于血脂異常的患者，不超過(guò)25%。碳水化合物

在合理控制總能量的基礎(chǔ)上，腦卒中患者膳食中碳水化合物應(yīng)占每日攝入總能量的50%～65%。維生素、礦物質(zhì)

均衡補(bǔ)充含多種維生素和礦物質(zhì)的食品和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，尤其是富含維生素B6、維生素B12、維生素C、葉酸等維生素的食品，預(yù)防微量元素的缺乏并降低患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。膳食纖維腦卒中患者膳食纖維每日攝入量可為25g/d～30g/d，臥床或合并便秘患者應(yīng)酌情增加膳食纖維攝入量。膽固醇

限制膽固醇攝入，每天不超過(guò)300mg，血脂異常者不超過(guò)200mg。水

無(wú)限制液體攝入狀況下，在溫和氣候條件下，腦卒中患者每日最少飲水1200ml，對(duì)于昏迷的腦卒中患者可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管少量多次補(bǔ)充，保持水電解質(zhì)平衡。三、營(yíng)養(yǎng)治療原則四、膳食指導(dǎo)（一）宜用食物含優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物，如乳類及其制品、豆類及其制品。新鮮蔬菜、水果，尤其是各種綠葉類蔬菜，如菠菜、油