GPM-Ward專項(xiàng)檢查下藥事管理

GPM-Ward專項(xiàng)檢查下藥事管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、精神藥品管理

藥事管理與治療學(xué)

委員會(huì)委員會(huì)藥品倉儲(chǔ)管理住院病人用藥管理門診病人用藥管理采購入庫、驗(yàn)收雙人雙鎖防盜安全管理月統(tǒng)計(jì)報(bào)表； 動(dòng)態(tài)分析合理用藥處方用量管理臨時(shí)用藥管理處方用量管理癌痛用藥管理處方用量管理特殊藥品管理小組

制定相關(guān)制度監(jiān)督、檢查院內(nèi)藥品保管及用藥專臨理治藥師工作內(nèi)容采購入庫藥房醫(yī)師處方審核發(fā)藥藥品流通藥物治療

藥師工作出院合理用藥

出 入 庫 、 五 管床 療 實(shí) 踐個(gè)體化治療方案處方管理法患者宣教動(dòng)態(tài)分析出院教育

藥 品 采 購患者就診5申請《印鑒卡》的條件?有相關(guān)的診療科目?具有經(jīng)過培訓(xùn)的、專職從事管理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員?有獲得處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?有保證安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度儲(chǔ)存實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖–麻、精藥庫：必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品庫應(yīng)當(dāng)安裝報(bào)警裝置–藥房：應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜–藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室：應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施日期憑證號領(lǐng)用部門數(shù)量批號有效期發(fā)藥人復(fù)核人領(lǐng)用人收入消耗結(jié)存2014/5/12單位：產(chǎn)地：品名及劑型：基數(shù)總數(shù)：規(guī)格：零售價(jià)：麻醉藥品和一類精神藥品賬冊

專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期

滿之日起不少于2年藥品名稱：規(guī)格：單位：產(chǎn)地零售價(jià)科室數(shù)量批號護(hù)士長 簽字發(fā)藥人復(fù)核人退回記錄合計(jì)：麻醉藥品基數(shù)登記表麻醉藥品、第一類精神藥品三級基數(shù)管理庫存限定：各調(diào)劑部門庫存3日用量為宜，最高限量不超過8日量，健全三級管理網(wǎng)絡(luò)；日清日結(jié)中心藥庫門診調(diào)劑室發(fā)藥窗口急診藥房臨床基數(shù)住院調(diào)劑室發(fā)藥窗口急診藥房臨床基數(shù)一級二級三級普通處方麻醉藥品、精神藥品處方紙色白色淡紅色前記醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。正文以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存1年醫(yī)療用毒性藥品、精二藥品處方保存2年，麻醉藥品、精一藥品處方保存3年。其他處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”、“精二”（白色）。麻醉藥品、精神藥品處方與普通處方的區(qū)別麻醉藥品處方編號處方號：

印刷處方時(shí)編排的序號；

便于空白處方管理；

領(lǐng)發(fā)登記 處方編號：

根據(jù)實(shí)際發(fā)放的處方順序，編排的序號

可每月或每日編號，如20111001開始或2011102801等

編號的目的：防止丟失已調(diào)配的處方計(jì)數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度

安全管理---批號管理?采購驗(yàn)收入庫批號管理?出庫及藥房入庫批號管理?三級窗口補(bǔ)充藥品批號管理?處方發(fā)藥批號管理?回收空安瓿批號管理?庫存藥品批號管理

對麻、精一藥品的購入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用 實(shí)行批號管理和追蹤住院病人用藥管理關(guān)鍵點(diǎn)?注意手術(shù)室麻醉藥品使用，病人麻醉記錄與處方的一致性。嚴(yán)格空瓶回收，核對批號和數(shù)量，并作記錄?病區(qū)病人醫(yī)囑\處方\使用登記一致性

調(diào)劑室麻醉藥品管理制度“五專”制度，即專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、 專用處方、專冊登記。

專冊登記處方專用登記冊，按處方內(nèi)容 逐一登記藥品種類、數(shù)量、開方醫(yī)生、投藥者、投藥時(shí)間等項(xiàng)內(nèi)容，并妥善保管備查。

賬目及處方

保管賬目，處方統(tǒng)計(jì)要日清月結(jié)，庫存、賬目、 處方三者間必須相符。麻醉藥品保管賬及處方要 保存三年備查。幾個(gè)關(guān)注問題?為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥?患者無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉藥品，按照規(guī)定銷毀處理（不得重新入賬）?科學(xué)研究、教學(xué)單位需要使用麻醉藥品和精神藥品開展實(shí)驗(yàn)、教學(xué)活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，向定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)或者定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)購買（專項(xiàng)審批不能占用醫(yī)療所用藥品）2014/5/12制度執(zhí)行中存在的問題?醫(yī)生處方格式規(guī)范化問題；一次用量與藥房提供的藥品最小規(guī)格不一致，麻醉藥品剩余問題（臨床科室使用記錄表）?麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用（后者執(zhí)行難度大）?癌痛患者停止使用麻醉藥品以后，向醫(yī)院無償交回剩余藥品，無法掌握和控制，分散在民間存在很大隱患2014/5/12打處方省打處方廣附二院機(jī)打處方機(jī)南方醫(yī)院421醫(yī)院機(jī)打處方廣州地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)打麻醉處方二院機(jī)電子紅處方的獲益：1、簡化了開紅處方的程序2、減少了醫(yī)生的工作量3、降低了紅處方的錯(cuò)誤率3、藥劑科審核更便捷廣東省衛(wèi)計(jì)委電子紅處方的推進(jìn)關(guān)于印發(fā)廣東省第二批癌痛規(guī)范化治療示范病房名單的通知粵衛(wèi)辦〔2014〕12號推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)使用麻醉藥品和第一類精神藥品機(jī)打處方基本原則：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)第三批“示范病房”全國范圍內(nèi)創(chuàng)建50個(gè)三級醫(yī)院示范病房30個(gè)地市級二級和縣級二級醫(yī)院示 范病房20個(gè)第二批“示范病房”全國范圍內(nèi)創(chuàng)建50個(gè)三級醫(yī)院示范病房30個(gè)地市級二級和縣級二級醫(yī)院示 范病房20個(gè)

國家衛(wèi)計(jì)委三年計(jì)劃及創(chuàng)建范圍第一批“示范病房”全國范圍內(nèi)創(chuàng)建50個(gè)三級醫(yī)院示范病房40個(gè)地市級二級和縣級二級醫(yī)院示 范病房10個(gè)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳文件（2011年3月30日）藥劑科的要求藥品半衰期

（h）

常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)作用持續(xù)時(shí)間

（h）可待因2.5-430- 30口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈4雙氫可待因3-430-60口服偶見惡心、嘔吐、便秘、頭暈4-5路蓋克（撲熱息痛500mg＋雙氫可待因10mg）1-2片口服輕度胃腸反應(yīng)、肝功異常強(qiáng)痛定

30-6050-100口服肌注偶有惡心眩暈、困倦曲馬多50-10050-100口服肌注頭暈、惡性、嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難，少見皮疹、血壓下降4-5弱阿片類止痛藥2014/5/1227強(qiáng)阿片類止痛藥

藥品鹽酸嗎啡半衰期 （h）

2.5常用有效劑量

5-30mg/q4h-

6h10mg/q4h-6h用藥途徑口服

主要不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便肌注、皮下秘、嗜睡、排尿 困難，呼吸抑制作用持續(xù)時(shí)間 （h）

4-5硫酸嗎啡緩釋片10-30mgq12h口服同上8-12芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，與嗎啡相似 貼劑72鹽酸羥考酮控釋片4.5-5.110mgq12h口服與嗎啡相似12奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便

貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κμμ副作用惡心/嘔吐/便秘較 低，無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘 無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘 有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)適用與阿片藥物 耐受的病人常見三種強(qiáng)阿片類藥物長效制劑的比較阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡

30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇?傳統(tǒng)：弱阿片(如可待因\曲馬多和二氫可待因)+非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中度至重度疼痛?現(xiàn)在：低劑量強(qiáng)阿片+非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢最新進(jìn)展藥品名劑型含量鹽酸嗎啡片片劑5mg；10mg；30mg硫酸嗎啡緩釋片片劑10mg；30mg阿片片劑0.05g磷酸可待因片片劑30mg鹽酸羥考酮緩釋片緩釋片10mg；20mg；40mg枸櫞酸芬太尼透皮貼劑帖劑4.2mg；8.4mg芬太尼透皮貼劑帖劑2.5mg；5mg丁丙諾啡透皮貼劑貼劑100mg鹽酸嗎啡注射液注射液10mg常用阿片類制劑標(biāo)準(zhǔn)評審發(fā)現(xiàn) 問題藥品配備4分(1)醫(yī)院按照WHO止痛原則,提供至少3個(gè)品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全缺少速效嗎啡；長效制劑規(guī)格單一，如羥考酮緩釋片常常10mg,缺40mg(2)提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物基本配備與使用如何理解癌痛藥物品規(guī)定

癌痛藥物治療

個(gè)體化用藥（嗎啡滴定）疼痛治療爆發(fā)疼速效嗎啡芬太尼貼劑羥考酮控釋片嗎啡控釋片嗎啡注射液短效制劑長效制劑速效嗎啡是癌痛個(gè)體化給藥與治療爆發(fā)疼必不可少的藥物緩釋制劑多品規(guī)的配備（低、中、高劑量），總服藥數(shù)量也趨于合理麻醉鎮(zhèn)痛藥品品種要齊全（羥考酮、嗎啡、芬太尼）丁丙諾啡貼劑標(biāo)準(zhǔn)評審發(fā)現(xiàn) 問題

處方 管理（14分）為門（急）診疼痛患者開具麻醉藥品是否符合《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定，控緩釋制劑可否處方15天用量落實(shí)不力， 二級醫(yī)院 處方劑量 與天數(shù)的 限制能夠結(jié)合患者病情，開具適合劑量的止痛藥，是否限制單次阿片類藥物的劑量患者開具阿片類藥物是否需要辦理麻卡分類門（急）普通病人門（急）癌癥疼痛和中，重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑一次常量3日常量麻，精一緩、控釋制劑7日常量15天量麻、精一其他劑型3日常量7日二類精神藥品7天量如何理解門診處方限量?阿片類制劑無封頂效應(yīng)；只要耐受并控制癌痛，可無限增加劑量?兩種以上阿片類制劑可開具同一張?zhí)幏?短效制劑與長效制劑可在同一張?zhí)幏剑缢傩岱扰c硫酸嗎啡控釋片?兩種長效阿片類制劑不可在同一張?zhí)幏?，如硫酸嗎啡控釋片與枸櫞酸芬太尼透皮貼劑?這是不規(guī)范用藥：沒有任何一個(gè)權(quán)威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現(xiàn)問題，易引起醫(yī)療糾紛?這樣做沒有必要：可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實(shí)現(xiàn)疼痛的控制?合用長效阿片類藥物是有害的:作用機(jī)制相似，藥理作用疊加，不良反應(yīng)發(fā)生的種類有可能會(huì)增加，機(jī)率會(huì)增大，容易過量，劑量不容易掌控。一旦過量，出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生難以處理兩個(gè)長效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用嗎？2014/5/12門診癌痛病歷管理**醫(yī)院癌痛專用病歷門診癌痛患者專用病歷（可用門診普通病歷，但標(biāo)注癌痛專用病歷標(biāo)識）?由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，包括知情同意書及相關(guān)證件復(fù)印資料?每次就診：疼痛記錄/用藥記錄（含發(fā)藥記錄）/全程疼痛管理住院患者用藥問題

為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量，但癌痛患者，出院開方量與門診處方量一致?電子醫(yī)囑與手寫處方必須一致，同時(shí)保存；癌痛患者在長囑中開具麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

住院臨床科室基數(shù)藥品管理?臨床科室設(shè)置的癌痛基數(shù)藥品應(yīng)品種結(jié)構(gòu)合理，數(shù)量適宜?品規(guī)建議：嗎啡即釋片；嗎啡注射液；阿片類長效制劑標(biāo)準(zhǔn)評審發(fā)現(xiàn)問題

人員 參與（4分）(1)指定臨床藥師參與創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組,負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)臨床藥師制度并不完善，大多數(shù)臨床藥師并非從事臨床藥師的工作(2)定期對癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,為臨床合理用藥提供指導(dǎo)動(dòng)態(tài)分析的科學(xué)性；種劑型與使用比例如何理解藥師參與癌痛規(guī)范化治療的臨床實(shí)踐中?????衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化診療規(guī)范（2011版）熟練掌握個(gè)體化給藥方案進(jìn)行藥學(xué)查房參與臨床醫(yī)師一起對患者進(jìn)行NRS評分，對患者的疼痛有初步了解對患者進(jìn)行合理用藥的宣教（包括該類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，

并提出減輕不良反應(yīng)的合理性建議；以提高患者用藥依從性；提 高藥物治療效果）?調(diào)劑藥師要讀懂醫(yī)生的處方當(dāng)前患者的癌痛控制情況不理想AnnalsofOncology19:1985–1991,2008解放軍護(hù)理雜志.2007;24(2):25-27.在患者疼痛緩解程度上，采用0-10(沒有緩解到完全緩解)評分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒有緩解43%59.1%0%20%10%40%30%總的人群亞洲患者2008年癌癥雜志系統(tǒng)綜述：26項(xiàng)研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達(dá)59.1%

癌痛未控制的患者比例(%)

60% 50%52.9%

采用自行設(shè)計(jì)的患者疼痛認(rèn)知及 控制狀況調(diào)查問卷，對上海市三 甲醫(yī)院746位癌癥患者進(jìn)行調(diào)查緩解程度在5分以下的患者比例(%)影響癌癥疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面：?重視不夠；疼痛評估不足；對癌癥疼痛藥物及輔助用藥的知識不足?癌痛評估不充分，盲目治療?給藥途徑、藥物選擇比較隨意?止痛治療缺乏短效滴定階段?爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范?對止痛藥副作用的預(yù)防、治療不規(guī)范?對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)?把“難治性疼痛”診斷為神經(jīng)病理性疼痛影響癌癥疼痛治療的障礙因素患者、家屬及社會(huì)方面：?缺乏癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療知識；?怕藥品的不良反應(yīng)；?擔(dān)心過早使用無藥可用；?患者擔(dān)心用阿片類藥物成為吸毒者；?害怕藥物中存在的精神異常的成分；?害怕開始用阿片類藥就是接近死亡的信號；?擔(dān)心向醫(yī)生敘述疼痛，會(huì)分散醫(yī)師對抗癌治療的注意力；?擔(dān)心敘述疼痛會(huì)被認(rèn)為不是堅(jiān)強(qiáng)的好患者；?誤認(rèn)為疼痛意味著晚期，拒絕承認(rèn)病情加重；?誤認(rèn)為接受疼痛治療就意味著開始吸毒及放棄抗癌治療；?不愿告訴醫(yī)師止痛治療無效；?宗教、社會(huì)觀念及教育的影響，認(rèn)為應(yīng)該忍受。影響癌癥疼痛治療的障礙因