醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 臨時(shí)起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整課件

臨時(shí)起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整起搏器的機(jī)理

起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。

人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。

1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。

1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。

1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。

1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。

1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。起搏器的發(fā)展歷程臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時(shí)的長RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實(shí)施者。7.需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動過速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。常見適應(yīng)征

臨時(shí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)的情況。絕大多數(shù)的臨時(shí)心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。臨時(shí)起搏器植入術(shù)在導(dǎo)管室植入床旁盲插臨時(shí)起搏電極靜脈途徑經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)皮股靜脈穿刺其他靜脈途徑放置時(shí)間：一般不超過2周操作方法1.靜脈穿刺一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。2.放置電極穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電極與正極相連。3.電極位置的確定和起搏閾值的測定

臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時(shí)大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以上。4.電極的固定留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏操作方法與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進(jìn)入25-35cm達(dá)到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達(dá)到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏操作方法與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進(jìn)入25-35cm達(dá)到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達(dá)到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器起搏系統(tǒng)的組成ReocorS（單腔）5318起搏系統(tǒng)的組成心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號的感知和奪獲,其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽極;

尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連帶氣囊的臨時(shí)起搏電極主動固定的臨時(shí)起搏電極常規(guī)的臨時(shí)起搏電極脈沖發(fā)生器與電極的連接直接連接：帶接觸保護(hù)插頭的臨時(shí)起搏電極帶2mm插針的臨時(shí)起搏電極或EP電極導(dǎo)管脈沖發(fā)生器與電極的連接間接連接：通過Redel轉(zhuǎn)接器+病人電纜連接Redel轉(zhuǎn)接器病人電纜脈沖發(fā)生器與電極的連接ReocorRedel臨時(shí)起搏電極TCAdapt接受2mm插針脈沖發(fā)生器與電極的連接ReocorRedel臨時(shí)起搏電極TCAdapt接受2mm插針使用病人電纜連接正極（紅色）負(fù)極（藍(lán)色）Distal臨時(shí)起搏電極PK-83-B病人電纜使用病人電纜連接ReocorS控制面板起搏模式OFF/SSI/SOO/SST起搏頻率30~250ppmBurst頻率60~1000ppm起搏電壓0.1~17V感知靈敏度1~20mV電池低電壓報(bào)警LED閃爍表示需要更換電池電池艙啟動Burst刺激Burst刺激用于終止某些心動過速操作步驟：設(shè)定Burst頻率按“Selectburst”按鍵，然后在2秒內(nèi)按住“Startburst”，按住多久，burst刺激就發(fā)放多久電池使用9V電池（國際編號IEC6LR61），市場上很容易買到推薦使用：金霸王MN1604電池

不可使用充電電池EOS前36小時(shí)出現(xiàn)ERI報(bào)警安全防護(hù)保護(hù)滑蓋（透明）可以防止不經(jīng)意碰觸控制面板的按鈕，確?；颊叩陌踩玆eocor在使用期間務(wù)必蓋上保護(hù)滑蓋推開使用手臂綁帶掛鉤5318控制面板261.

起搏/感知發(fā)光二極管2. 鎖定/解鎖鍵3. 鎖定指示符4. 頻率旋鈕5. 輸出旋鈕6. 感知度旋鈕7. 脈寬旋鈕8. 脈寬顯示鍵9. 電極阻抗測試鍵10.暫停鍵11.開機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19.電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool?1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314ohmsmsPULSEWIDTHLEADIMPEDANCE5318電池更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間，臨時(shí)起搏功能能維持約15秒5318臨時(shí)起搏特點(diǎn)28調(diào)節(jié)心率和輸出電壓心率范圍=30至200脈沖/分心率可增至120脈沖/分

輸出電壓范圍=0.1至10伏脈寬(開機(jī)值1.5ms)感知靈敏度范圍=0.5至20.0毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調(diào)至1毫伏以下頻率旋鈕輸出旋鈕感知旋鈕5318臨時(shí)起搏特點(diǎn)29脈寬范圍=0.06至2.0毫秒測試電極導(dǎo)線阻抗

(200至4000歐姆)5000.305318安全裝置30鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動符號鎖定符號5318安全裝置31顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時(shí)低電壓提示32緊急鍵

高輸出電壓:

10伏

2.0毫伏

2.0毫秒

起搏模式:

AAI/VVI模式暫停鍵抑制最多10秒5318安全裝置PAUSEEMERGENCYOFFON電極導(dǎo)線放置分析--感知感知幅度(感知閾值):抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號幅度。安全界限=靈敏度設(shè)置:在閾值的1/2或1/3，以保證由于電極周圍纖維化及病人個(gè)體差異(P/R減小)時(shí)仍能感知。

33目的:明確感知性能良好參數(shù):

P/R波振幅所需值:

植入時(shí)

P波>2.0毫伏(急性期或慢性期)

植入時(shí)

R波>5.0毫伏(急性期或慢性期)34電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值測試1. 將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/分2. 調(diào)節(jié)輸出電壓：將輸出設(shè)置在0.1伏(最小值)3. 降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍4. 增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設(shè)置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6. 將頻率和輸出電壓恢復(fù)到原始值35電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值測試電極導(dǎo)線類型(被動或主動固定)電極導(dǎo)線位置(組織/電極界面)電極導(dǎo)線穩(wěn)定性電極技術(shù)(電極頭表面，激素)電極周圍纖維化藥物36影響因素電極導(dǎo)線放置分析--感知閾值

將起搏輸出和脈寬設(shè)置在既能獲得持續(xù)奪獲又能適應(yīng)閾值改變，從而可以避免預(yù)料不了的副作用。

實(shí)際操作中將輸出設(shè)置在閾值的2-3倍。37電極導(dǎo)線放置分析—起搏閾值目的:保證有效起搏最大限度延長電池壽命參數(shù):

脈寬為0.5毫秒時(shí)最小電壓數(shù)值:激素，靶狀，<1.0伏

急性期

<1.5伏慢性期

光滑金屬<1.5伏急性期

<2.0伏慢性期38電極導(dǎo)線放置分析—起搏閾值1. 將頻率設(shè)置在患者自身心率以上至少10次/分2. 降低輸出電壓:將輸出旋鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示不奪獲3. 增加輸出電壓:將輸出旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4. 將輸出電壓設(shè)置于起搏閾值2至3倍

這就是保證了至少2:1安全界限5. 將頻率恢復(fù)至初始值39電極導(dǎo)線放置分析—起搏閾值測試電極導(dǎo)線放置分析--導(dǎo)線阻抗測試目的: 保證電極尖端與組織接觸參數(shù): 阻抗阻抗值: 300-1,000歐姆40不接受300700不接受接受2501,000總結(jié)41可接受的急性期電極數(shù)值心房心室阻抗300-1000300-1000起搏閾值V(0.5ms)<1.5<1.0感知P/R閾值mV>2.0>5.0參數(shù)ReocorS5318起搏模式SOO;SSI;SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏頻率30–250ppm30–200ppmBurst頻率60–1000ppm脈沖振幅/脈寬0.1–17V/1ms0.1–10V/0.06-2ms感知靈敏度1–20mV0.5–20mV極性雙極不應(yīng)期30–150ppm:225ms151–200ppm:200ms201–250ppm:175ms250ms總心房不應(yīng)期電池類型9V堿錳電池標(biāo)準(zhǔn)9V堿性電池工作時(shí)長>新更換電池后

>電池報(bào)警后

>斷電起搏時(shí)間600小時(shí)36小時(shí)30秒新更換電池后約14天（約336小時(shí)）24小時(shí)15秒連續(xù)的狀態(tài)監(jiān)測導(dǎo)線阻抗<100Ω或>3000Ω聲音報(bào)警電池狀態(tài)紅色LED表示ERI高頻率設(shè)置>180ppm的頻率發(fā)出一次聲音報(bào)警起搏器技術(shù)參數(shù)起搏心電圖VVI起搏心電圖特點(diǎn)：1.起搏信號后緊跟一個(gè)寬大畸形QRS波群>0.12s2.T波方向與QRS主波方向相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現(xiàn)T波倒置（記憶現(xiàn)象）3.電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同起搏心電圖A心電圖診斷：起搏功能不良（電壓過低）B處理：調(diào)高起搏電壓后起搏心電圖心電圖診斷：感知功能不良處理：提高感知靈敏度并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥

此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。并發(fā)癥2、導(dǎo)管移位為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。并發(fā)癥5、膈肌刺激

電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。6、心律失常最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過一周。1.搬動患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量不連續(xù)使用電灼，以免導(dǎo)致起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設(shè)置為非同步心臟起搏。3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值導(dǎo)致喪失奪獲；反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。4.妥善固定臨時(shí)心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器24h內(nèi)保持臥位，限制活動，協(xié)助各項(xiàng)生活護(hù)理；昏迷患者6～8h內(nèi)不搬動病人，避免大動作搬動發(fā)生出血或電極移位。5.安置臨時(shí)起搏器的患者，一般安置時(shí)間不超過14天。撤去臨時(shí)起搏器，拔除起搏導(dǎo)管，傷口用安爾碘消毒后紗布覆蓋。注意事項(xiàng)備用工具&資料并發(fā)癥5、膈肌刺激

電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。6、心律失常最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過一周。并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥

此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。

人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini