醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 臨終關(guān)懷課件

臨終關(guān)懷湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院普外科李勝美臨終關(guān)懷（hospice或palliativecare）并非是一種治愈方法，而是一種專注于在患者將要逝世前的幾個(gè)星期甚至幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。生老病死是人生的自然發(fā)展過程，臨終是人的生命必經(jīng)的發(fā)展階段。世界著名文學(xué)家莎士比亞曾說：人在臨終的時(shí)候比他們以往要引人注目。正如夕陽的余暉、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。讓瀕死者安詳?shù)?、舒適地、有尊嚴(yán)而無憾地走到生命終點(diǎn)是臨終關(guān)懷的意義和最終目的。

瀕死和死亡的概念

瀕死又稱臨終，是生命活動(dòng)的最后階段死亡（death）傳統(tǒng)的死亡概念是指心肺功能的停止。美國布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸，脈搏等身體重要作用的終止?！彼劳龅纳鐣?huì)本質(zhì)定義：死亡是個(gè)體人與社會(huì)關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。死亡的標(biāo)準(zhǔn)1968年，在世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)發(fā)表報(bào)告，提出了新的死亡概念。即腦死亡（braindeath），“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，腦死亡即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。1．無感受性和反應(yīng)性（unreceptivityandunresponsiticity）對(duì)刺激完全無反應(yīng)，即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)。

腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)2．無運(yùn)動(dòng)、無呼吸（nomovementsorbreathing）觀察1小時(shí)后撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無自主呼吸。3．無反射（noreflexes）瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽反射和跟踺反射。4．腦電波平坦（EEGflat）上述四條標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查后結(jié)果無變化，并應(yīng)當(dāng)排除兩種情況，即體溫過低（<32.2℃）和剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，其結(jié)果才有意義，即可宣告死亡。

臨終的原因

目前人類主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，癌癥。我國1990年開始，癌癥死亡率城市居于第一位，農(nóng)村第二。臨終關(guān)懷定義發(fā)展臨終關(guān)懷的理念臨終關(guān)懷的組織形式臨終關(guān)懷定義發(fā)展臨終關(guān)懷的理念臨終關(guān)懷的組織形式

一、臨終關(guān)懷的定義

臨終關(guān)懷(hospicecare)又稱安寧照顧、終末護(hù)理等。指由社會(huì)各層次人員組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及家屬提供的生理、心理和社會(huì)等方面的一種全面的支持和照料。

一、臨終關(guān)懷的定義

目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護(hù)和增強(qiáng)。二、臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)代的臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美國創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”。二、臨終關(guān)懷的發(fā)展1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個(gè)臨終關(guān)懷研究中心。二、臨終關(guān)懷的發(fā)展中國的臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：理論引進(jìn)和研究起步階段宣傳普及和專業(yè)培訓(xùn)階段學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐全面發(fā)展階段二、臨終關(guān)懷的發(fā)展中國的臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：理論引進(jìn)和研究起步階段宣傳普及和專業(yè)培訓(xùn)階段學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐全面發(fā)展階段三、臨終關(guān)懷的理念以照料為中心

維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利

提高臨終患者生命質(zhì)量

加強(qiáng)死亡教育以使其接納死亡提供全面的整體照護(hù)

17－19四、臨終關(guān)懷的組織形式臨終關(guān)懷的組織機(jī)構(gòu)獨(dú)立的臨終關(guān)懷院

附設(shè)臨終關(guān)懷病房

居家式臨終關(guān)懷

癌癥患者俱樂部17－20安樂死患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及親友的要求下，經(jīng)過醫(yī)生的認(rèn)可，停止無望的救治或用人為的方法使患者在無痛苦狀態(tài)下渡過死亡階段而終結(jié)生命全過程。分為主動(dòng)安樂死和被動(dòng)安樂死兩種。臨終患者的生理評(píng)估及護(hù)理臨終患者的生理評(píng)估肌肉張力喪失循環(huán)功能衰竭胃腸道蠕動(dòng)減弱呼吸功能衰竭知覺改變

意識(shí)改變疼痛臨終患者的生理評(píng)估及護(hù)理臨終患者的身體護(hù)理改善呼吸功能減輕疼痛促進(jìn)患者舒適加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)食欲減輕感知覺改變的影響觀察病情變化

臨終患者的心理評(píng)估及護(hù)理臨終患者的心理評(píng)估：從獲知病情到臨終整個(gè)階段的心理反應(yīng)過程總結(jié)為五個(gè)階段：否認(rèn)期（denial）憤怒期（anger）協(xié)議期（bargaining）憂郁期（depression）接受期（acceptance）（一）臨終患者的心理評(píng)估否認(rèn)期（denial）患者不接受所面對(duì)的死亡，認(rèn)為“不可能”、“弄錯(cuò)了”。有的患者得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我，那不是真的！”（一）臨終患者的心理評(píng)估憤怒期（anger）當(dāng)病情趨于危重，患者否認(rèn)無法再持續(xù)下去時(shí)，常表現(xiàn)為生氣與激怒，對(duì)任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄,或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。（一）臨終患者的心理評(píng)估協(xié)議期（bargaining）患者期盼能延長生命，認(rèn)為許愿或做善事能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)，提出種種要求。為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請(qǐng)讓我好起來，我一定……”的心理。此期患者變得和善，對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療。（一）臨終患者的心理評(píng)估憂郁期（depression）

患者已不得不面對(duì)所患疾病的現(xiàn)實(shí)，身體狀況惡化，癥狀明顯，因而產(chǎn)生絕望。此期患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋好友見面，希望有人陪伴照顧。（一）臨終患者的心理評(píng)估接受期（acceptance）

這是臨終的最后階段?；颊咭褜?duì)自己即將面臨死亡有所準(zhǔn)備，極度疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，表現(xiàn)平靜。如有的患者在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對(duì)吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實(shí)，喜歡獨(dú)處，睡眠時(shí)間增加，情感減退，靜等死亡的到來。（二）臨終患者的心理護(hù)理否認(rèn)期（denial）真誠、忠實(shí)，不輕易揭露患者的防衛(wèi)機(jī)制，也不欺騙患者。注意維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ?，耐心傾聽患者的訴說，因勢(shì)利導(dǎo)，循循善誘，使患者逐步面對(duì)現(xiàn)實(shí)。經(jīng)常陪伴在患者身旁，注意非語言交流技巧的使用使他們感受到護(hù)理人員給予的溫暖和關(guān)懷。（二）臨終患者的心理護(hù)理憤怒期（anger）要有愛心、耐心，認(rèn)真地傾聽患者的傾訴，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內(nèi)心的不滿、恐懼，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生。給患者提供表達(dá)或發(fā)泄內(nèi)心情感的適宜環(huán)境。做好患者家屬和朋友的工作，給予患者關(guān)愛、理解、同情和寬容。（二）臨終患者的心理護(hù)理協(xié)議期(bargaining)積極主動(dòng)地關(guān)心和指導(dǎo)患者，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足患者的需要。對(duì)于患者提出的各種要求，盡可能地予以答應(yīng)，以滿足患者的心理需求。應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，積極教育和引導(dǎo)。（二）臨終患者的心理護(hù)理憂郁期(depression)給予患者同情和照顧、鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)信心。經(jīng)常陪伴患者，允許其以不同的方式發(fā)泄情感。創(chuàng)造舒適環(huán)境，鼓勵(lì)患者保持自我形象和尊嚴(yán)。盡量取得社會(huì)方面的支持，給予精神上的安慰。密切觀察患者，注意心理疏導(dǎo)和合理的死亡教育，預(yù)防患者的自殺傾向。（二）臨終患者的心理護(hù)理接受期(acceptance)主動(dòng)地幫助患者了卻未完成的心愿。尊重患者，不要強(qiáng)迫與其交談。給予患者安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減輕患者的壓力。臨終患者家屬的護(hù)理臨終患者家屬的心理行為反應(yīng)臨終曲線：這個(gè)曲線的長短和形式?jīng)Q定臨終的歷程，根據(jù)臨終患者的病情有可能很快急轉(zhuǎn)直下，也可能慢慢延續(xù)很長時(shí)間，或時(shí)好時(shí)壞，起伏波動(dòng)，時(shí)間的長短對(duì)家屬在照護(hù)臨終患者的心理反應(yīng)影響非常大。臨終患者家屬的護(hù)理臨終患者家屬的心理壓力個(gè)人需要的推遲或放棄家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與在適應(yīng)壓力增加，社會(huì)性交流減少臨終患者家屬的護(hù)理滿足家屬照顧患者的需要鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情指導(dǎo)家屬對(duì)患者生活照顧協(xié)助維持家庭的完整性滿足家屬本身生理，心理和社會(huì)方面的需求疼痛的概念疼痛：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷?！碧弁词亲畛Ｒ姷陌┌Y相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量，是臨終關(guān)懷所要面臨的重要問題之一。疼痛的護(hù)理措施1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察患者生命體征的變化，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。3、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，具體包括：

（1）疼痛時(shí)盡量放松，做深呼吸，以胸式呼吸為主。（2）取舒適的體位，減輕疼痛。（3）局部輕輕按摩，緩解疼痛，但切忌不可用力。（4）飲食應(yīng)選清淡、易消化食物，不宜過飽，少量多餐。（5）保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。（6）轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說、漫畫等分散注意力。（7）保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。備用工具&資料疼痛的護(hù)理措施1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察患者生命體征的變化，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。3、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，具體包括：

臨終患者家屬的護(hù)理滿足家屬照顧患者的需要鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情指導(dǎo)家屬對(duì)患者生活照顧協(xié)助維持家庭的完整性滿足家屬本身生理，心理和社會(huì)方面的需求生老病死是人生的自然發(fā)展過程，臨終是人的生命必經(jīng)的發(fā)展階段。世界著名文學(xué)家莎士比亞曾說：人在臨終的時(shí)候比他們以往要引人注目。正如夕陽的余暉、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。讓瀕死者安詳?shù)亍⑹孢m地、有尊嚴(yán)而無憾地走到生命終點(diǎn)是臨終關(guān)懷的意義和最終目的。死亡的標(biāo)準(zhǔn)1968年，在世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)