醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 顱內(nèi)感染課件

開顱術(shù)后顱內(nèi)感染

的診斷與治療

開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素1、手術(shù)時(shí)機(jī)：急癥手術(shù)。急癥手術(shù)間相對(duì)無菌條件差。2、手術(shù)部位：后顱凹手術(shù)。由于后顱凹解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難、手術(shù)時(shí)間長、脂肪肥厚、以及容易發(fā)生腦脊液漏等造成術(shù)后感染率升高。國外資料報(bào)道幕下開顱術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率是幕上開顱的6倍。3、腦脊液漏是感染的高危因素。根據(jù)Mollman和Haines對(duì)9202例神經(jīng)外科手術(shù)的回顧性調(diào)查，術(shù)后的腦脊液漏是增加感染的危險(xiǎn)因素。4、腦室外引流。腦室外引流感染率為10%～17%，多發(fā)生在術(shù)后>2周。建議如果引流管>10d不能拔管時(shí)，應(yīng)考慮改行內(nèi)引流或間斷腰穿。感染原因主要來自細(xì)菌的逆行感染，如對(duì)引流管的護(hù)理不當(dāng)，更換引流瓶時(shí)無菌操作不嚴(yán)格。開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素5、創(chuàng)面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術(shù)后24h拔管。部分病例拔管后，出現(xiàn)引流口漏，增加了細(xì)菌的感染機(jī)會(huì)。6、糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下；高血糖有利于細(xì)菌繁殖；使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染。7、開放性顱腦損傷污染的細(xì)菌可能經(jīng)過傷口逆行感染，使感染率明顯升高。8、長時(shí)間的顯微鏡下手術(shù)，感染幾率增加，可能與術(shù)者或助手未注意造成創(chuàng)面污染有關(guān)。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、CSF細(xì)菌培養(yǎng):陽性;2、影像學(xué)或再次外科手術(shù)證實(shí)有膿腫;3、術(shù)后發(fā)熱,出現(xiàn)顱內(nèi)高壓(頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等)及腦膜刺激征;4、CSF檢查:WBC>10×106/L,多核WBC>50%,糖定量<40mg/L,蛋白定量>450mg/L;血化驗(yàn):WBC>10×109/L;5、有腦脊液漏等明確的感染原因。只需具備第1或2條即可確診,也可根據(jù)其余三條綜合進(jìn)行診斷。注：摘自《神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療》北京人民衛(wèi)生出版社預(yù)防措施1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于清潔擇期的神經(jīng)外科手術(shù)，皮膚切開前0.5h應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間>4h，術(shù)中重復(fù)給藥1次，術(shù)后繼續(xù)用藥2－3d，可降低術(shù)后感染率。預(yù)防性用藥首選殺菌、高效的第三代頭孢菌素。2、手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。防止人為增加感染因素，要嚴(yán)格掌握手術(shù)后的引流指征，減少異物刺激的機(jī)會(huì)，正確放置引流袋，防止引流液倒流入顱內(nèi)，保證引流管接口牢固，勤消毒。頭部引流切口嚴(yán)格縫合固定，避免長時(shí)間引流。3、患者床頭保持通風(fēng)良好。4、引流管宜用硅膠管高壓消毒。預(yù)防措施5、注意引流通暢，防止切口腦脊液漏，拔除引流管后切口需縫合。引流管在頭皮下淺行距離長一些，有利于防止術(shù)后感染。6、調(diào)控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增強(qiáng)抵抗力。7、顯微鏡應(yīng)使用消毒的鏡頭蓋，避免吸引器等碰撞鏡頭造成污染。8、術(shù)中創(chuàng)面使用雙氧水沖洗可明顯降低感染率。治療方法支持對(duì)癥治療：繼續(xù)原發(fā)病的治療,加強(qiáng)營養(yǎng)支持和提高患者免疫力,如輸注免疫球蛋白或血漿?？垢腥荆涸谒幟粼囼?yàn)結(jié)果出來之前,選用二至三種抗生素聯(lián)用,一般使用三代頭孢類抗生素。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后,根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。鞘內(nèi)給藥：羅氏芬0.1g加生理鹽水5ml注入,或慶大霉素3萬IU釋后緩慢注入,二者任選一種。腰大池持續(xù)引流：每天引流腦脊液量150~200ml，減少細(xì)菌殘留及繁殖,防止膿性分泌物和壞死脫落物堵塞循環(huán)通路,造成腦積水。必要時(shí)可通過引流管進(jìn)行鞘內(nèi)給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當(dāng)。雙側(cè)腦室引流沖洗：選擇本方法時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行一根是沖洗管,一根為引流管,不可混用,以免將引流液逆流入側(cè)腦室。顱內(nèi)感染的抗生素合理應(yīng)用顱內(nèi)感染應(yīng)用抗生素，正確掌握用藥指征是提高治療成功率和避免濫用藥的重要措施。根據(jù)抗感染藥物的抗菌譜和細(xì)菌敏感試驗(yàn)選用藥物，同時(shí)藥物能否通過血腦屏障及血-腦脊液屏障也是關(guān)系療效的重要環(huán)節(jié)。1藥物的選擇當(dāng)致病菌明確時(shí)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥；如果致病菌不明，要針對(duì)該病變部位最常見的細(xì)菌選擇用藥，并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。而對(duì)于嚴(yán)重的細(xì)菌感染，1種抗生素不能控制的感染以及由多種細(xì)菌引起的混合感染要聯(lián)合用藥，即同時(shí)控制最常見的G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和G+球菌及應(yīng)用厭氧菌的抗生素。但不能聯(lián)合使用快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑，兩者聯(lián)合降低療效。顱內(nèi)感染的抗生素合理應(yīng)用2給藥方法血腦屏障或血-腦脊液屏障的存在，一方面限制了水溶性、離子性和分子量大于180dal的藥物傳遞，影響治療效果，另一方面可使腦組織免于遭受血行播散致病菌的侵犯。顱內(nèi)感染，血腦屏障及血-腦脊液屏障相對(duì)開放，能使一些抗生素在顱內(nèi)濃度得以提高，但還不足以達(dá)到有效濃度。甘露醇、尿素等高滲物質(zhì)能可逆地開放血腦屏障，甘露醇灌注可誘導(dǎo)毛細(xì)血管擴(kuò)張，使血管腔面積增大，灌注側(cè)半球血流減慢，使藥物可與血管床充分接觸動(dòng)脈內(nèi)灌注甘露醇，使血腦屏障開放已被證實(shí)，靜脈內(nèi)灌注甘露醇能否開放血腦屏障尚未定論，因此顱內(nèi)感染最好選擇脂溶性、非離子化及分子量小于180dal的藥物，如果對(duì)致病菌敏感而又不易通過血腦屏障的藥物，應(yīng)用抗生素前首先應(yīng)用甘露醇高滲性開放血腦屏障，以使藥物在顱內(nèi)達(dá)到有效濃度。顱內(nèi)感染的抗生素合理應(yīng)用3局部用藥局部用藥是相對(duì)于全身用藥而言，它不通過口服、注射等途徑給藥，而是將抗生素直接用于需要部位而起作用。一直對(duì)局部用藥存有爭(zhēng)論，有人認(rèn)為局部應(yīng)用抗生素易發(fā)生過敏反應(yīng)并導(dǎo)致耐藥。但在臨床實(shí)踐中由于局部應(yīng)用抗生素的方法簡(jiǎn)便易行、安全有效，既減少了由于大量全身用藥毒副作用，又可在感染區(qū)達(dá)到有效藥物濃度。經(jīng)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注藥，使感染的腦脊液減少，又使腦室及蛛網(wǎng)膜下腔保持較高的藥物濃度，對(duì)預(yù)防顱內(nèi)感染后蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水的發(fā)生起到積極作用。治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常,頸項(xiàng)強(qiáng)直緩解，CSF檢查白細(xì)胞、糖定量、蛋白,連續(xù)3次正常，患者意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常,頸項(xiàng)強(qiáng)直緩解，CSF檢查白細(xì)胞、糖定量、蛋白,連續(xù)3次正常，患者意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。停用抗生素應(yīng)以CSF中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為準(zhǔn),也有學(xué)者認(rèn)為臨床癥狀消失、CSF化驗(yàn)3次正常后還要繼續(xù)使用1-2周。

停用抗生素時(shí)機(jī)

備用工具&資料治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常,頸項(xiàng)強(qiáng)直緩解，CSF檢查白細(xì)胞、糖定量、蛋白,連續(xù)3次正常，患者意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。顱內(nèi)感染的抗生素合理應(yīng)用2給藥方法血腦屏障或血-腦脊液屏障的存在，一方面限制了水溶性、離子性和分子量大于180dal的藥物傳遞，影響治療效果，另一方面可使腦組織免于遭受血行播散致病菌的侵犯。顱內(nèi)感染，血腦屏障及血-腦脊液屏障相對(duì)開放，能使一些抗生素在顱內(nèi)濃度得以提高，但還不足以達(dá)到有效濃度。甘露醇、尿素等高滲物質(zhì)能可逆地開放血腦屏障，甘露醇灌注可誘導(dǎo)毛細(xì)血管擴(kuò)張，使血管腔面積增大，灌注側(cè)半球血流減慢，使藥物可與血管床充分接觸動(dòng)脈內(nèi)灌注甘露醇，使血腦屏障開放已被證實(shí)，靜脈內(nèi)灌注甘露醇能否開放血腦屏障尚未定論，因此顱內(nèi)感染最好選擇脂溶性、非離子化及分子量小于180dal的藥物，如果對(duì)致病菌敏感而又不易通過血腦屏障的藥物，應(yīng)用抗生素前首先應(yīng)用甘露醇高滲性開放血腦屏障，以使藥物在顱內(nèi)達(dá)到有效濃度。開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素5、創(chuàng)面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術(shù)后24h拔管。部分病例拔管后，出現(xiàn)引流口漏，增加了細(xì)菌的感染機(jī)會(huì)。6、糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下；高血糖有利于細(xì)菌繁殖；使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染。7、開放性顱腦損傷污染的細(xì)菌可能經(jīng)過傷口逆行感染，使感染率明顯升高。8、長時(shí)間的顯微鏡下手術(shù)，感染幾率增加，可能與術(shù)者或助手未注意造成創(chuàng)面污染有關(guān)。開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素5、創(chuàng)面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術(shù)后24h拔管。部分病例拔管后，出現(xiàn)引流口漏，增加了細(xì)菌的感染機(jī)會(huì)。6、糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下；高血糖有利于細(xì)菌繁殖；使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染。7、開放性顱腦損傷污染的細(xì)菌可能經(jīng)過傷口逆行感染，使感染率明顯升高。8、長時(shí)間的顯微鏡下手術(shù)，感染幾率增加，可能與術(shù)者或助手未注意造成創(chuàng)面污染有關(guān)。預(yù)防措施1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于清潔擇期的神經(jīng)外科手術(shù)，皮膚切開前0.5h應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間>4h，術(shù)中重復(fù)給藥1次，術(shù)后繼續(xù)用藥2－3d，可降低術(shù)后感染率。預(yù)防性用藥首選殺菌、高效的第三代頭孢菌素。2、手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。防止人為增加感染因素，要嚴(yán)格掌握手術(shù)后的引流指征，減少異物刺激的機(jī)會(huì)，正確放置引流袋，防止引流液倒流入顱內(nèi)，保證引流管接口牢固，勤消毒。頭部引流切口嚴(yán)格縫合固定，避免長時(shí)間引流。3、患者床頭保持通風(fēng)良好。4、引流管宜用硅膠管高壓消毒。治療方法支持對(duì)癥治療：繼續(xù)原發(fā)病的治療,加強(qiáng)營養(yǎng)支持和提高患者免疫力,如輸注免疫球蛋白或血漿。抗感染：在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前,選用二至三種抗生素聯(lián)用,一般使用三代頭孢類抗生素。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后,根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。鞘內(nèi)給藥：羅氏芬0.1g加生理鹽水5ml注入,或慶大霉素3萬IU釋后緩慢注入,二者任選一種。腰大池持續(xù)引流：每天引流腦脊液量150~200ml，減少細(xì)菌殘留及繁殖,防止膿性分泌物和壞死脫落物堵塞循環(huán)通路,造成腦積水。必要時(shí)可通過引流管進(jìn)行鞘內(nèi)給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當(dāng)。雙側(cè)腦室引流沖洗：選擇本方法時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行一根是沖洗管,一根為引流管,不可混用,以免將引流液逆流入側(cè)腦室。顱內(nèi)感染的抗生素合理應(yīng)用3局部用藥局部用