醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 內(nèi)科學第8版高血壓病課件

1高血壓病2原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，簡稱高血壓。心腦血管疾病的重要病因和危險因素損傷重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭3血壓水平的定義和分類4與高血壓發(fā)病有關的因素遺傳因素環(huán)境因素：1、飲食鈉鹽、鉀、飲酒、葉酸等2、精神應激3、吸煙其他因素

1、體重2、藥物3、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）5發(fā)病機制神經(jīng)機制：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強腎臟機制：各種病因引起的腎性水鈉潴留腎素機制血管機制胰島素抵抗（IR）：IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎6病理心臟：左心室肥厚和擴大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化7心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面8顱內(nèi)出血910腦梗塞11臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：

周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點12臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：

周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等是重點13并發(fā)癥腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和CHD慢性腎衰竭主動脈夾層14實驗室檢查基本項目

血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖推薦項目

24小時動態(tài)血壓檢測、超聲心動圖、頸動脈超聲，餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查等15其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥或糖尿病，極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72、LDL-C>3.3、HDL-C<1.0（mmol/L）；糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾?。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變16高血壓的治療原則治療性生活方式干預降壓藥物治療對象血壓控制目標值多重心血管危險因素協(xié)同控制17減輕體重減少鈉鹽攝入補充鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動減少精神壓力改善生活行為18減輕體重減少鈉鹽攝入補充鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運動減少精神壓力改善生活行為19降壓藥治療對象高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?0

血壓控制目標值目前主張血壓控制目標值應<140/90mmHg合并糖尿病、慢性腎臟病、心衰或病情穩(wěn)定的CHD合并高血壓，血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHg以下21降壓藥物治療22利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時23適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病β受體拮抗劑24分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用CCB25起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用；血肌酐超過3mg/dl患者慎用ACEI26起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳ARB27降壓藥物的一般用藥選擇伴隨情況宜選用合并心衰利尿劑、ACEI、ARB等合并腎衰ACEI、ARB伴糖尿病ACEI、ARB、CCB伴冠心病?-block、ACEI、ARB伴高血脂癥CCB、ACEI、ARB伴妊娠拉貝洛爾伴腦血管病ACEI、CCB、ARB、利尿劑28繼發(fā)性高血壓

是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。29病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓30原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制31治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB32

是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓33診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動脈造影可明確診斷34治療：經(jīng)皮腎動脈成形術手術治療：血運重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB35病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術治療腎上腺皮質(zhì)增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥36發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA（3-甲基-4羥基苦杏仁酸）顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤37皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機制：主要由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過多導致腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。診斷：臨床有肥胖、滿月臉、水牛背、毛發(fā)增生、血糖升高等表現(xiàn)。查24小時尿17-羥和17酮類固醇、地塞米松抑制實驗、腎上腺皮質(zhì)激素興奮實驗，蝶鞍MRI、腎上腺CT等檢查治療：治療主要是處理及根治病變本身。降壓藥物可用利尿劑或與其他降壓藥聯(lián)合使用。備用工具&資料39發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA（3-甲基-4羥基苦杏仁酸）顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤40治療：經(jīng)皮腎動脈成形術手術治療：血運重建；腎移植；腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用