急性心肌梗塞的急救與護(hù)理講課文檔

急性心肌梗塞的急救與護(hù)理第一頁(yè)，共24頁(yè)。（優(yōu)選）急性心肌梗塞的急救與護(hù)理第二頁(yè)，共24頁(yè)。先兆癥狀

(1)突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作。

(2)原有的心絞痛性質(zhì)改變(加頻、變劇、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng))，或誘因不明顯，多在安靜休息時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。

(3)疼痛時(shí)伴有大汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓狀態(tài)等，常稱之為梗塞前狀態(tài)。第三頁(yè)，共24頁(yè)。先兆癥狀

4)心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不全癥狀加重。

(5)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段一過(guò)性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。第四頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀臨床癥狀：急性心肌梗塞的臨床癥狀差異極大，約有1／3的患者發(fā)病急驟，極為嚴(yán)重，未及至醫(yī)院就診就已死于院外；有1／4～1／3的患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，屬無(wú)癥狀性心肌梗塞，或癥狀很輕未引起患者注意，末到醫(yī)院就診，有約1／3一1／2的患者人院診治。急性心肌梗塞發(fā)病起始癥狀不盡相同，最常見(jiàn)的為疼痛。故對(duì)發(fā)病時(shí)不同起始癥狀的了解，對(duì)疾病的及時(shí)診治，具有重要的意義。第五頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀1）以疼痛為起始癥狀：大約70％的急性心肌梗塞病人以疼痛為主要癥狀，一般心絞痛發(fā)作劇烈而持久。疼痛部位除在胸骨后、心前區(qū)等為主外，約10％的病人腳痛可波及劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。不典型的疼痛部位還有右胸、下頜、頸部、牙齒，罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。第六頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀以突然暈厥為起始癥狀：常見(jiàn)于下后壁梗塞急性早期，迷走神經(jīng)張力增高的患者，多發(fā)生于起病30分鐘內(nèi)。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率極慢，血壓降低，患者可突然暈厥。第七頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2天，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多。室顫是急性心肌梗塞早期特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。第八頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)：患者突然發(fā)作肺水腫為最初表現(xiàn)，事先無(wú)預(yù)兆，有的數(shù)小時(shí)或數(shù)日前有心絞痛前驅(qū)性癥狀。發(fā)病覺(jué)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸，呼吸有噪音，肺部可聞及水泡聲等特點(diǎn)，咯白色或粉紅色泡沫痰，出汗，紫紺一般多不覺(jué)疼痛，或被明顯呼吸困難所掩蓋。左心衰竭程度較輕者為肺充血，臨床較為常見(jiàn)，多有疼痛癥狀?；颊哂嘘嚢l(fā)性呼吸困難，喘息性呼吸，兩肺支氣管哮鳴音，易誤診為支氣管喘息。第九頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀 以休克為突出的起病癥狀：患者感到虛弱，大汗虛脫，如從坐位滑下，立位摔倒，或有一過(guò)性意識(shí)喪失。由于心排血過(guò)低引起的腦缺血，極端嚴(yán)重者隨即死亡。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，收縮期血壓低于10．7kPa（80mmHg），尿少或無(wú)尿。第十頁(yè)，共24頁(yè)。臨床癥狀 全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱；心動(dòng)過(guò)速；白細(xì)胞增高和血沉增快等，體溫可升高至38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續(xù)約一周。第十一頁(yè)，共24頁(yè)。并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死綜合征第十二頁(yè)，共24頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）.心電圖一)特征性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為:①ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)②寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)③T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)④在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。⑤非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型:①無(wú)病理性Q波,有普遍性ST段壓低≥0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。②無(wú)病理性Q波,也元ST段變化,僅有T波倒置改變

第十三頁(yè)，共24頁(yè)。 心電圖二)動(dòng)態(tài)性改變ST抬高性急性心肌梗死的心電圖演變過(guò)程為：1.起病數(shù)小時(shí)內(nèi),可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。2.數(shù)小時(shí)后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時(shí)～２日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低,是為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%～80%永久存在。3.在早期如不進(jìn)行治療干預(yù),ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)閬喖毙云诟淖?.數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置,兩肢對(duì)稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。非ST抬高心肌梗死中上述的類型①先是ST段普遍壓低(除aVR,有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型,但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型②T波改變?cè)?～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。第十四頁(yè)，共24頁(yè)。心電圖 三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內(nèi)可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷。V1;V2;V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死，V3—V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死，V1—V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，Ⅱ;Ⅲ;aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死，ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，V7-V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁心肌梗死，ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。第十五頁(yè)，共24頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）超聲心動(dòng)圖切面和M型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等 （三）.放射性核素檢查第十六頁(yè)，共24頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.起病24～48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高均可持續(xù)1～3周。起病數(shù)小時(shí)至２日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。

2.血心肌壞死標(biāo)記物增高①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高,12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I(cTnD或T(cTnT)起病3～4小時(shí)后升高,cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰,7～10天降至正常,cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰,10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高,16～24小時(shí)達(dá)高峰,3～4天恢復(fù)正常.④肌酸激酶（CK）在起病6小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。⑤天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時(shí)后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-6天后降至正常。第十七頁(yè)，共24頁(yè)。 治療治療原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。第十八頁(yè)，共24頁(yè)。治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù)2、休息：（臥床休息2周）3、吸氧4.阿司匹林（無(wú)禁忌證者給予口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林，一般首次劑量達(dá)到150—300mg,以后75—150mg每天1次長(zhǎng)期服用）二．解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注第十九頁(yè)，共24頁(yè)。治療三．再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6h（最多12h）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。(1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）：(2)溶栓療法（thrombolytictherapy）：所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診ST段抬高的心肌梗死病人，若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過(guò)12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可老考慮溶栓治療。(3)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征，宜爭(zhēng)取6—8h內(nèi)施行主動(dòng)脈——冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。第二十頁(yè)，共24頁(yè)。治療四、消除心律失常五、控制休克六．治療心力衰竭七．其他治療（1） 抗凝治療法（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（3） 極化液療法第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。 急救與護(hù)理

1.心理

患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚?，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人的起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時(shí)，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語(yǔ)得體，語(yǔ)氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù)

2.吸氧

間斷或持續(xù)吸氧，氧濃度2~4升/分鐘，吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍，因此，及時(shí)通暢有效吸氧是至關(guān)重要的第二十二頁(yè)，共24頁(yè)。急救與護(hù)理

3.臥床休息

發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動(dòng)減少到最低程度。病員的洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行。護(hù)理操作和治療要做到有計(jì)劃、有準(zhǔn)備，避免影響病員休息。第二周可下床在床邊活動(dòng)。第三至第五周，如病情穩(wěn)定，可離病室活動(dòng)及散步。對(duì)有并發(fā)癥者，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)

4.飲食和大小便護(hù)理

心肌梗塞病人第一周給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，1周后給半流質(zhì)或軟食。食用易消化的食物，少吃多餐，忌暴飲暴食。食物結(jié)