護理壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

匯報人：文小庫2024-12-10護理壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)目錄壓瘡基本概念與背景壓瘡分期概述早期壓瘡（Ⅰ期）護理要點中期壓瘡（Ⅱ-Ⅲ期）護理策略晚期壓瘡（Ⅳ期）綜合治療方案預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施01PART壓瘡基本概念與背景壓瘡定義壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。發(fā)病原因壓瘡的發(fā)生原因主要包括壓力因素、摩擦力、剪切力以及潮濕等因素，這些因素共同作用導(dǎo)致皮膚及皮下組織的損傷和壞死。壓瘡定義及發(fā)病原因壓瘡的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進程和生活質(zhì)量，因此預(yù)防壓瘡的發(fā)生是康復(fù)治療和護理中的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防壓瘡發(fā)生壓瘡的疼痛和感染癥狀會給患者帶來極大的痛苦，及時治療和護理可以顯著減輕患者的痛苦。減輕患者痛苦壓瘡在康復(fù)治療和護理中的重要性壓瘡合并癥的危害壓瘡可引發(fā)多種嚴(yán)重的合并癥，如感染、骨髓炎、敗血癥等，甚至可危及患者生命。預(yù)防措施壓瘡合并癥的危害與預(yù)防措施預(yù)防措施包括定期翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓裝置、加強營養(yǎng)支持等，這些措施可以有效降低壓瘡的發(fā)生率。010202PART壓瘡分期概述VS一般分為六期，包括可疑深部組織損傷期、第一期（淤血紅潤期）、第二期（炎性浸潤期）、第三期（淺度潰瘍期）、第四期（壞死潰瘍期）和不可分期。我國常用分期方法一般分為四期，包括淤血紅潤期、炎性浸潤期、淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。歐美國家通行標(biāo)準(zhǔn)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)介紹各期壓瘡特點及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。炎性浸潤期紅腫部位向外浸潤、擴大、變硬，皮膚呈紫紅色，有水皰形成，疼痛加劇。淺度潰瘍期水皰、表皮剝落，形成潰瘍或淺層皮膚壞死，有黃色滲出液，疼痛加劇。壞死潰瘍期全層皮膚組織缺失，可見肌肉、肌腱、骨頭等，常有潛行性竇道和瘺管，疼痛嚴(yán)重。病情評估分期能夠客觀評估壓瘡的嚴(yán)重程度和范圍，為醫(yī)生制定治療計劃和評估療效提供依據(jù)。針對性治療不同分期的壓瘡需要采用不同的治療方法，分期治療能夠更有針對性地選擇治療方案，提高治療效果。有效預(yù)防針對不同分期的壓瘡，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如定期翻身、保持皮膚干燥、使用減壓墊等，能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。分期對治療和護理的指導(dǎo)意義03PART早期壓瘡（Ⅰ期）護理要點采用Braden量表等評估工具，對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行量化評分。壓瘡風(fēng)險評估量表經(jīng)常觀察患者受壓部位皮膚的顏色、溫度、濕度等變化，以便早期發(fā)現(xiàn)壓瘡跡象。皮膚觀察用手指輕壓患者受壓部位，感受皮膚硬度和壓痛感，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。觸感判斷早期壓瘡識別與評估方法010203皮膚保護措施及實施技巧體位變換定期協(xié)助患者翻身，避免長時間受壓于同一部位。減壓裝置使用氣墊床、減壓墊等裝置，減輕患者受壓部位的壓力。皮膚清潔保持患者皮膚清潔干燥，避免尿液、汗液等潮濕刺激。營養(yǎng)支持給予患者高蛋白、高維生素等營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力?；颊呓逃膭罴覍賲⑴c患者的護理過程，協(xié)助患者翻身、清潔等，減輕護士工作負(fù)擔(dān)。家屬參與隨訪與反饋對患者進行定期隨訪，及時了解患者皮膚狀況及壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行情況，并根據(jù)反饋調(diào)整護理計劃。向患者及其家屬講解壓瘡的危害和預(yù)防措施，提高患者自我保護意識?；颊呓逃c家屬參與策略04PART中期壓瘡（Ⅱ-Ⅲ期）護理策略皮膚破損程度觀察壓瘡部位皮膚完整性，有無表皮破損、水皰、潰爛等情況。創(chuàng)面顏色壓瘡部位皮膚顏色變化，如呈現(xiàn)紅、紫或暗紅色，需警惕進一步壞死。滲出液情況注意創(chuàng)面滲出液的量、顏色及性質(zhì)，如出現(xiàn)膿性分泌物應(yīng)及時處理。周圍皮膚狀況觀察壓瘡周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、疼痛等癥狀，以判斷感染范圍。中期壓瘡臨床表現(xiàn)觀察要點創(chuàng)面處理方法及選擇依據(jù)清創(chuàng)處理清除壓瘡部位的壞死組織和異物，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件。選用敷料根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如濕性敷料、銀離子敷料等，以促進愈合。定期換藥根據(jù)創(chuàng)面情況定期更換敷料，保持創(chuàng)面清潔，減少感染機會。保持傷口濕潤使用生理鹽水等濕性敷料，保持創(chuàng)面濕潤，有利于組織生長。定期評估患者疼痛程度，采取合適的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者痛苦。壓瘡患者往往存在焦慮、抑郁等情緒，需給予心理支持和關(guān)愛，增強患者信心。通過聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感。教育患者家屬如何正確照顧患者，減輕患者心理壓力，促進康復(fù)。疼痛管理和心理支持技巧疼痛評估心理支持轉(zhuǎn)移注意力家屬參與05PART晚期壓瘡（Ⅳ期）綜合治療方案評估壓瘡的深度和面積，確定壞死的組織范圍和程度。創(chuàng)面深度和面積觀察壓瘡周圍皮膚的狀況，判斷是否存在紅腫、浸漬或感染等跡象。創(chuàng)周皮膚狀況評估患者的整體營養(yǎng)狀況、免疫功能和并發(fā)癥情況，以制定合理的治療方案。全身狀況評估晚期壓瘡嚴(yán)重程度評估方法010203手術(shù)治療指征對于深度壓瘡或伴有大量壞死組織、感染等嚴(yán)重情況，需要手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備事項術(shù)前需進行必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能等；術(shù)前需清潔壓瘡部位，并剃除周圍毛發(fā)；術(shù)前給予患者抗感染治療，控制炎癥。手術(shù)治療指征及術(shù)前準(zhǔn)備事項根據(jù)患者的實際情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括床上活動、體位轉(zhuǎn)換等，以促進傷口愈合和恢復(fù)功能。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練給予患者高蛋白、高維生素、易消化的食物，以促進傷口愈合和增強免疫力。同時注意補充足夠的水分和電解質(zhì)，防止脫水。營養(yǎng)支持方案術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)支持方案06PART預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施采用專業(yè)的壓瘡風(fēng)險評估工具，對患者進行全面的皮膚狀況評估。皮膚壓瘡風(fēng)險評估觀察患者皮膚顏色、溫度、濕度等變化，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的跡象。定期皮膚檢查對已出現(xiàn)的壓瘡，詳細(xì)記錄其大小、深度、分期等信息，以便制定個性化的護理計劃。記錄壓瘡情況定期檢查和評估皮膚狀況根據(jù)患者實際情況，制定翻身計劃，確?；颊叨〞r翻身，避免長期保持同一姿勢。定時翻身翻身方法減壓床墊和枕頭翻身時動作要輕柔、協(xié)調(diào)，避免拖、拉、推等動作，以減少皮膚摩擦和損傷。使用減壓床墊和枕頭，有效降低身體壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。合理安排患者體位變換頻率對患者家屬進行壓瘡預(yù)防知識的培訓(xùn)，提高其對壓瘡