庫欣綜合征病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章講解

庫欣綜合征病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章2024年5月李平教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)具備愛傷觀念和同理心，能站在病人的角度思考問題。知識目標(biāo)掌握庫欣綜合征的身體狀況和護(hù)理措施。能力目標(biāo)學(xué)會用護(hù)理程序?qū)煨谰C合征病人實(shí)施整體護(hù)理。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)庫欣綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。難點(diǎn)學(xué)會用護(hù)理程序?qū)煨谰C合征病人實(shí)施整體護(hù)理。病人，女性，28歲。因肥胖、下肢水腫來院就診。入院時(shí)檢查：神志清楚，血壓175/105mmHg，滿月臉，有痤瘡，向心性肥胖，皮膚菲薄，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前輕度可凹性水腫。該病人1年前確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予糖皮質(zhì)激素治療。請思考：1.該病人出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖等表現(xiàn)與什么有關(guān)？2.針對病人目前的情況，護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）定義下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)控失常，引起腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱。臨床表現(xiàn)：滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、皮膚紫紋、痤瘡等，伴有高血壓和骨質(zhì)疏松等。多見于女性，男女比例為1：（3~8），其中20~45歲者約占2/3。病因及發(fā)病機(jī)制ACTH依賴性庫欣綜合征：Cushing?。ㄗ畛Ｒ姡捍贵wACTH分泌過多，伴腎上腺皮質(zhì)增生，多為垂體微腺瘤所致；異位ACTH綜合征：指垂體以外的腫瘤分泌大量ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的皮質(zhì)醇引起，最多見的病因是肺癌，其次是胸腺及胰腺腫瘤。ACTH非依賴性庫欣綜合征：腎上腺皮質(zhì)腺瘤，腎上腺皮質(zhì)癌，不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生等。其他類型：長期較大劑量使用外源性糖皮質(zhì)激素、應(yīng)激性庫欣綜合征、糖皮質(zhì)激素受體病等。臨床表現(xiàn)外形改變輕度到中度肥胖，呈向心性分布。（向心性肥胖）典型病人面圓而呈暗紅色，出現(xiàn)特征性滿月臉、水牛背和懸垂腹，四肢則顯得相對瘦小。皮膚表現(xiàn)皮膚菲薄，皮下毛細(xì)血管清晰可見，微血管脆性增加，輕微損傷可引起瘀斑。下腹部兩側(cè)、大腿外側(cè)、臀部等處可出現(xiàn)紫紅色條紋。手、腳、指（趾）、肛周常出現(xiàn)真菌感染。異位ACTH綜合征和較重者，皮膚色素明顯加深。臨床表現(xiàn)心血管表現(xiàn)高血壓，動脈硬化。長期高血壓可致左心室肥大、心力衰竭和腦血管意外。病人由于凝血功能異常、脂肪代謝紊亂，易發(fā)生動靜脈血栓。全身及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)全身肌肉萎縮、肌無力，下蹲后起立困難。不同程度的精神及情緒變化，如情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠；嚴(yán)重者出現(xiàn)精神失常，如偏執(zhí)狂等。臨床表現(xiàn)感染抑制機(jī)體免疫，最常見肺部感染?？砂l(fā)展為蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥。皮質(zhì)醇增多，抑制發(fā)熱等機(jī)體防御反應(yīng)，炎癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不明顯，易漏診，造成嚴(yán)重后果。性功能異常病因：皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素及腎上腺雄激素分泌女性病人：痤瘡、多毛，月經(jīng)減少、不規(guī)則或閉經(jīng)等，出現(xiàn)明顯男性化表現(xiàn)提示腎上腺皮質(zhì)癌。男性病人：性欲減退、睪丸變軟、陰莖縮小等。臨床表現(xiàn)代謝障礙大量皮質(zhì)醇加強(qiáng)肝糖原異生，抑制外周組織對葡萄糖的酵解和利用，拮抗胰島素作用，引起葡萄糖耐量減低，使血糖升高，部分病人出現(xiàn)類固醇性糖尿病。有些病人因鈉潴留而出現(xiàn)輕度水腫。腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征者，有明顯低鉀低氯性堿中毒，低血鉀加重病人乏力。病程久者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，病人有明顯的骨痛、脊椎壓縮畸形、身材變矮，可出現(xiàn)佝僂和骨折。兒童生長發(fā)育受抑制。1、下列內(nèi)分泌性疾病中屬于功能亢進(jìn)的是A.尿崩癥B.糖尿病C.Cushing綜合征D.呆小癥E.黏液性水腫C單選題2、病人，女性，25歲。因血壓、血糖升高，向心性肥胖，臉部皮膚薄紅入院。入院查體：血壓170/100mmHg，月經(jīng)量少不規(guī)則，CT結(jié)果為垂體生長腫物，X線顯示骨質(zhì)疏松。初步考慮該為A.庫欣綜合征B.糖尿病C.高血壓D.子宮肌瘤E.垂體瘤A單選題輔助檢查皮質(zhì)醇測定血漿皮質(zhì)醇水平增高且晝夜節(jié)律消失，表現(xiàn)為早晨水平正?；蜉p度升高，下午4時(shí)或晚上12時(shí)下降不明顯。午夜血皮質(zhì)醇＞7.5μg/dl，診斷庫欣綜合征的敏感性和特異性＞96%。24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇大多高于正常水平。輔助檢查地塞米松抑制試驗(yàn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：尿17-羥皮質(zhì)類固醇不能降至對照值的50%以下，或尿游離皮質(zhì)類固醇不能降至在55nmol/d以下者，表示不能被抑制。各型庫欣綜合征均不能被小劑量地塞米松抑制，是庫欣綜合征的定性診斷試驗(yàn)。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：尿17-羥皮質(zhì)類固醇或尿游離皮質(zhì)類固醇，降至對照值的50%以下，表示被抑制，考慮為垂體性庫欣病；不能被抑制者，可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征。輔助檢查ACTH興奮試驗(yàn)垂體性庫欣病和異位ACTH綜合征者常有反應(yīng)；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤者多數(shù)無反應(yīng)。影像學(xué)檢查腎上腺B超檢查、CT檢查，垂體部位MRI檢查等，可明確病變部位。治療原則及主要措施Cushing?。菏中g(shù)、放療、藥物。經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤為治療本病的首選方法。病情較輕或兒童病例，可行垂體放療，在放療奏效前使用藥物治療。病因治療+對癥治療腎上腺腫瘤：腎上腺腺瘤：手術(shù)摘除；腎上腺皮質(zhì)癌：手術(shù)治療，晚期：腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥物治療，如米托坦（雙氯苯二氯乙烷）、美替拉酮、氨魯米特、酮康唑等。不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生：做雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后用激素替代治療。異位ACTH綜合征：切除原發(fā)腫瘤，若不能根治，使用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。常見護(hù)理診斷/問題體像紊亂與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關(guān)。體液過多與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：骨折護(hù)理措施一般護(hù)理休息與活動平臥時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢，利于靜脈回流，避免水腫加重；久病出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，適當(dāng)限制運(yùn)動，做好安全防護(hù)及防止因跌倒或碰撞引起骨折；關(guān)節(jié)痛或腰背疼痛者，必要時(shí)使用助行器輔助運(yùn)動。飲食護(hù)理低鈉、高鉀、高蛋白、低碳水化合物、低熱量；預(yù)防和控制水腫、低鉀血癥和高血糖，出現(xiàn)糖尿病癥狀時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食；多食柑橘類、枇杷、香蕉、南瓜等含鉀高的食物；鼓勵(lì)攝取富含鈣及維生素D食物，如牛奶、蝦皮、堅(jiān)果、紫菜等預(yù)防骨質(zhì)疏松。護(hù)理措施病情觀察監(jiān)測體溫變化，定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，觀察有無感染征象。監(jiān)測病人水腫情況，觀察每日體重及24小時(shí)液體出入量有無變化。監(jiān)測電解質(zhì)和心電圖變化，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、乏力、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)；監(jiān)測空腹血糖或糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果，觀察有無進(jìn)食量增多和糖尿病表現(xiàn)。觀察病人有無關(guān)節(jié)痛或腰背痛等骨痛，觀察有無骨折等發(fā)生。護(hù)理措施對癥護(hù)理預(yù)防感染保持病室及床單位整潔，病室溫度、濕度適宜。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量減少侵入性治療措施，降低感染及避免交叉感染的危險(xiǎn)。教導(dǎo)病人和家屬預(yù)防感染的知識，如防寒保暖、避免到公共場所，以減少上呼吸道感染的發(fā)生。護(hù)理措施對癥護(hù)理預(yù)防外傷移去不必要的家具或擺設(shè)，浴室鋪防滑腳墊，防止病人外傷、滑倒或骨折等。骨質(zhì)疏松和骨痛病人，避免過度勞累及劇烈運(yùn)動，變換體位時(shí)動作輕柔。皮膚與口腔護(hù)理協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生，避免皮膚擦傷和感染。長期臥床者應(yīng)定期翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。病情重者做好口腔護(hù)理。護(hù)理措施用藥護(hù)理水腫嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑給予利尿藥，觀察水腫消退情況及不良反應(yīng)，并及時(shí)處理；使用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥治療時(shí)，注意觀察藥物療效及食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等不良反應(yīng)；部分藥物對肝損害較大，應(yīng)定期檢測肝功能。護(hù)理措施健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：疾病基本知識，指導(dǎo)病人及家屬日常生活中預(yù)防感染的方法，防止外傷、骨折等各種可能導(dǎo)致病情加重或誘發(fā)并發(fā)癥的因素，定期門診復(fù)查。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人學(xué)會正確使用藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。當(dāng)用激素替代治療時(shí)，詳細(xì)交代藥物用法和注意事項(xiàng)，尤其是藥物過量及不足的癥狀和體征，告誡病人不能隨意減量或停用，如發(fā)現(xiàn)虛弱、發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐等應(yīng)立即就診。思考病人，女性，28歲。因肥胖、下肢水腫來院就診。入院時(shí)檢查：神志清楚，血壓175/105mmHg，滿月臉，有痤瘡，向心性肥胖，皮膚菲薄，腹壁有寬大紫紋，下肢脛前輕度可凹性水腫。該病人1年前確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予糖皮質(zhì)激素治療。請思考：1.該病人出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖等表現(xiàn)與什么有關(guān)？2.針對病人目前的情況，護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？3、病人，女性，30歲。因向心性肥胖伴高血壓、皮膚紫紋就診。入院后最主要的檢查是A.24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇B.24小時(shí)尿17酮皮質(zhì)類固醇C.血漿皮質(zhì)醇D.血漿ACTHE.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)C單選題4、關(guān)于庫欣綜合征飲食護(hù)理，錯(cuò)誤的是A.高蛋白B.低