泌尿系統(tǒng)損傷患者的護(hù)理評估王鳳講解

泌尿系統(tǒng)損傷患者的護(hù)理評估主講老師：王

鳳

《外科護(hù)理》精品在線開放課程泌尿系統(tǒng)損傷患者的護(hù)理評估

主講老師：王鳳《外科護(hù)理》精品在線開放課程主講人——學(xué)習(xí)內(nèi)容

——輔助檢查身體狀況評估健康史評估心理-社會狀況評估外

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主講人腎損傷、膀胱損傷

尿道損傷泌尿系統(tǒng)各臟器由于受到周圍組織和器官的保護(hù)，一般不易受到損傷，大部分是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)的合并傷。在泌尿系統(tǒng)損傷中以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見。概述外

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腎損傷一腎損傷多發(fā)于成年男性，20~40歲居多，腎臟因位置深，又有腰部肌肉、椎體、肋骨及前面內(nèi)臟保護(hù)，不易受傷，左腎損傷較右側(cè)為多。腎損傷病因開放性損傷：多見于銳器傷或火器傷，致傷物由體表進(jìn)入達(dá)腎臟或穿過腎臟而引起的損傷。閉合性損傷：臨床上最多見。鈍性暴力直接或間接作用于腰腹部導(dǎo)致腎臟損傷。直接暴力是最常見的原因。醫(yī)源性損傷：介入性檢查或治療泌尿系疾病，如經(jīng)皮腎穿刺活檢、腎造瘺等導(dǎo)致腎臟損傷。腎本身病變：如腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等，在輕微的外力下也可導(dǎo)致嚴(yán)重的自發(fā)性腎破裂。外

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腎挫傷:臨床上最多見，是腎損傷中較輕的病理類型,腎包膜及腎孟黏膜均完整，損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)包膜下血腫和(或)腎瘀斑。腎部分裂傷:腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有被膜或腎盂腎盞黏膜破裂,形成腎周圍膿腫和尿外滲或有明顯的血尿。腎全層裂傷:腎實(shí)質(zhì)、包膜和腎盂腎盞黏膜均破裂,引起廣泛的腎周血腫、嚴(yán)重血尿和尿外滲。腎蒂損傷:較少見。腎蒂血管部分或全部斷裂，常因大出血搶救不及時(shí)而死。

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病理健康史評估1主講人了解傷后排尿情況、有無血尿、有無昏迷及嘔吐等情況。02重點(diǎn)詢問患者或陪同人員受傷的原因、時(shí)間、地點(diǎn)、部位、外力的強(qiáng)度，是否接受過急救處理，是否有加重病情的因素存在。01健康史評估身體狀況評估2休克

嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂血管損傷或合并其他臟器損傷者易發(fā)生失血性休克。血尿

①腎挫傷——血尿輕微；②腎部分或全層裂開——明顯肉眼血尿；③血塊堵塞輸尿管、腎盂或輸尿管斷裂、腎蒂血管斷裂時(shí)——血尿可不明顯，甚至無血尿。疼痛①腎周軟組織損傷、腎包膜下血腫形成、尿外滲——患側(cè)腰、腹部疼痛；②血液、尿液進(jìn)入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)——局部腹痛或全腹痛和腹膜刺激征；③血凝塊堵塞或通過輸尿管時(shí)——劇烈腎絞痛。腰部腫塊

尿液、血液進(jìn)入腎臟周圍可形成有觸痛的腫塊。發(fā)熱

腎損傷所致腎周血腫、尿外滲繼發(fā)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱等全身中毒癥狀。身體狀況評估癥狀心理-社會狀況評估3患者家屬的認(rèn)知程度以及家庭對治療費(fèi)用支出承受能力等社會支持狀況也影響著患者的心理感受。由于患者對突發(fā)的暴力致傷無心理準(zhǔn)備;或看見顏色較深的肉眼血尿，自感病情嚴(yán)重?；颊邠?dān)憂要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失，常感焦慮甚至恐懼不安。心理-社會狀況評估心理狀態(tài)評估社會狀況評估輔助檢查4影像學(xué)檢查尿常規(guī)檢查：可見大量紅細(xì)胞，不少腎損傷患者無肉眼血尿，僅表現(xiàn)為鏡下血尿。血常規(guī)檢查：血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血,血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否繼發(fā)感染。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查B超、CT、MRI、排泄性尿路造影及腎動脈造影等,可顯示腎損傷部位和程度、尿外滲和腎血管損傷及對側(cè)腎情況。膀胱損傷二膀胱為腹膜外器官，膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處，膀胱肌肉層厚、伸縮性強(qiáng)，一般不易受到損傷。當(dāng)膀胱充盈時(shí)，可伸展至下腹部，且膀胱壁薄，此時(shí)易發(fā)生膀胱損傷。概述病因開放性損傷：多由銳器、子彈貫通所致，通常合并其他臟器損傷，易形成膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。閉合性損傷：臨床上較多見。當(dāng)膀胱充盈時(shí)遭撞擊、擠壓以及骨盆骨折片也可刺破膀胱壁，導(dǎo)致閉合性損傷。當(dāng)本身有病的膀胱(如膀胱結(jié)核)過度膨脹、發(fā)生破裂稱為自發(fā)性膀胱破裂。醫(yī)源性損傷：多見于膀胱鏡檢查、尿道擴(kuò)張、尿道手術(shù)、難產(chǎn)及下腹部手術(shù)造成膀胱破裂及損傷。外

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鳳1膀胱挫傷2膀胱破裂

病理僅傷及膀胱黏膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血腫，可出現(xiàn)血尿。①腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙。損傷部位多見于膀胱前壁。多數(shù)伴有骨盆骨折。②腹膜內(nèi)型膀胱破裂：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。王

鳳健康史評估1外

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鳳評估了解患者發(fā)生損傷的原因了解患者下腹部有無遭受撞擊、擠壓或外傷致骨盆骨折等損傷了解患者最近有無膀胱鏡檢查和治療等身體狀況評估2身體狀況評估

癥狀休克

骨盆骨折所致大出血、劇痛，尿外滲感染或腹膜炎，可發(fā)生休克。腹痛

膀胱破裂時(shí)，尿外滲可引起恥骨上疼痛；后壁破裂可引起直腸周圍疼痛；腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)可引起急性腹膜炎導(dǎo)致下腹部疼痛。血尿與排尿困難

膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周圍時(shí)，患者可有尿意，但不能排尿或僅排出有少量血尿。檢查時(shí)下腹部膨脹、壓痛及肌緊張。尿瘺

膀胱與附近臟器相通形成時(shí)，尿液可從直腸、陰道流出，形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺等。心理-社會狀況評估3了解患者家屬對疾病的認(rèn)知程度以及對治療所需費(fèi)用的承受能力?；颊哂捎趽?dān)心損傷給生命帶來威脅、留下后遺癥等問題，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼。心理-社會狀況評估心理狀態(tài)評估社會狀況評估輔助檢查4影像學(xué)檢查：骨盆平片可了解有無骨盆骨折，可作為膀胱破裂的參考。膀胱造影是診斷膀胱破裂最可靠的檢查方法。02實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)檢查通?？梢婄R下滿視野紅細(xì)胞。嚴(yán)重者，血常規(guī)檢查顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容下降。03導(dǎo)尿試驗(yàn)：將導(dǎo)尿管插入膀胱，僅有少量血尿流出，即應(yīng)注意膀胱破裂的可能。然后注入生理鹽水200ml，片刻后再吸出，若液體出入量差異大，則提示膀胱破裂。01尿道損傷三尿道損傷是泌尿系最常見的損傷，多見于男性青壯年。男性尿道以尿生殖膈為界分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道損傷多發(fā)生于球部，而后尿道損傷多在膜部。概述外

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多因銳器、彈片傷所致，常合并有陰囊、直腸損傷。1開放性損傷閉合性損傷23尿道探子、金屬導(dǎo)尿管、膀胱鏡等金屬器械檢查、治療時(shí)，操作不當(dāng)可引起醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷常因外來暴力引起，多為挫傷或撕裂傷;會陰部騎跨傷，將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷;骨盆骨折引起尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切力，使膜部尿道撕裂或撕斷。病因外

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病理尿道挫傷

尿道內(nèi)層損傷，陰莖和筋膜完整，僅有局部出血和水腫，可以自愈。尿道裂傷

尿道壁部分?jǐn)嗔?，尿道的續(xù)性未被完全破壞，可引起周圍血腫及尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄。尿道斷裂

尿道完全離斷，斷端退縮、分離，造成部分缺損，血腫、尿外滲明顯，發(fā)生尿潴留。健康史評估1評估正文外

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了解患者受傷的原因，如會陰部有無遭受銳器、撞擊、擠壓或騎跨傷史了解患者有無骨盆骨折病史了解病人最近有無做過尿道的器械檢查或手術(shù)操作等。身體狀況評估2124356休克

尿道損傷合并骨盆骨折可引起失血性休克。尿道滴血及血尿

前尿道損傷時(shí)尿道有滴血，尿液為血尿。后尿道破裂則表現(xiàn)為初血尿或終末血尿。完全性尿道斷裂常不出現(xiàn)血尿。疼痛

尿道球部損傷時(shí)會陰部腫脹、疼痛，排尿時(shí)加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。合并骨盆骨折者，移動時(shí)疼痛加劇。排尿困難及尿潴留

因尿道損傷后局部水腫，疼痛引起尿道括約肌痙攣及尿道完整性被破壞所致。局部血腫與瘀斑

球部尿道損傷，常會發(fā)生會陰部、陰囊處血腫及瘀斑。尿外滲

尿道騎跨傷或后尿道損傷引起尿生殖膈撕裂時(shí)，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲，并發(fā)感染時(shí)則出現(xiàn)全身中毒癥狀。前尿道損傷尿外滲范圍為會陰、陰囊、陰莖和前下腹壁。后尿道損傷尿外滲范圍為恥骨后間隙、膀胱周圍。心理-社會狀況評估3心理-社會狀況評估患者及家屬除有與腎損傷、膀胱損傷類似的心理反應(yīng)外，還可能擔(dān)心損傷是否會影響今后生活，是否有后遺癥。輔助檢查4影像學(xué)檢查導(dǎo)尿試驗(yàn)檢查尿道是否連續(xù)、完整。前尿道損傷可在嚴(yán)格無菌操作下輕緩插人導(dǎo)尿管，在尿道損傷處，常有阻礙感，一旦插入導(dǎo)尿管，說明尿道連續(xù)、完整，應(yīng)留置持續(xù)導(dǎo)尿并作為治療支架引流尿液。若一次難以插入，則可能為尿道斷裂。后尿道損傷伴骨盆骨折，一般不宜插入導(dǎo)管以免加重?fù)p傷。圖圖骨盆平片顯示骨盆骨折。尿道造影是確定尿道損傷程度的主要方法，尿道斷裂可見造影劑外漏至尿道周圍。A.急性腹膜炎B.尿道損傷C.膀胱損傷D.腎損傷E.尿潴留患者，男性，32歲。因右腰部撞擊