醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 上消化道大出血的診斷與治療課件

上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療龍華醫(yī)院消化內(nèi)科鄒煜明上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。常見的病因?yàn)闈儭㈧o脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭發(fā)熱大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。

血細(xì)胞變化分析失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識(shí)別是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識(shí)別是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷失血量估計(jì)出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高診斷和鑒別診斷

在上消化道出血的診斷過(guò)程中，必須注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

一、排除消化道以外的出血因素二、判斷上消化道還是下消化道出血

排除消化道以外的出血因素

1、排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問(wèn)和局部檢查。

3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問(wèn)病史即可鑒別。判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。中下腹不適或下墜，排大便出血方式嘔血伴柏油樣便。便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。治療急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液準(zhǔn)備輸血

出血停止（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）藥物治療

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程一般治療

臥床休息胃管測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量常規(guī)止血藥止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛﹑H對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大PPIH2受體拮抗劑PPI的作用機(jī)制弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價(jià)二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴(kuò)張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長(zhǎng)抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）

近十余年來(lái)，我國(guó)消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進(jìn)、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時(shí)明顯地降低了死亡率。內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應(yīng)癥⑴活動(dòng)性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。⑶過(guò)去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。2．手術(shù)指征即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血（2）嘔血或黑便同時(shí)伴有低血壓的再出血患者（3）總輸血量超過(guò)3200ml內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備１．一般準(zhǔn)備按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，對(duì)于急性出血期病人，應(yīng)保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)。對(duì)于過(guò)度緊張或煩躁不合作者，可給予安定5~10mg肌肉或靜脈注射。但對(duì)嚴(yán)重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)，可給予解痙劑。

２．清除胃內(nèi)積血及變換體位

可反復(fù)用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難的。尤其左側(cè)臥位時(shí)胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進(jìn)鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談不上治療。此時(shí)，病人可采用反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹隆及賁門，確定有無(wú)出血病灶及止血治療。非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療一．消化性潰瘍出血治療二．出血性胃炎三．血管畸形（杜氏?。┧模[瘤出血第一部分1消化性潰瘍2出血性胃炎3血管畸形（杜氏?。?惡性腫瘤（食道腫瘤）出血原因主要方法局部注射止血銀夾止血?dú)咫x子激光凝固止血止血藥物噴灑微波止血一．消化性潰瘍出血的治療（注射治療)１．注射腎上腺素＋高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點(diǎn)2ml左右，取4－5點(diǎn)，總量10ml病情需要也可適當(dāng)加量。2．無(wú)水酒精注射：出血灶見有血管斷端可在血管斷端周邊取3－5點(diǎn)同時(shí)在血管內(nèi)注射0.1－0.2ml總量1－2ml。3．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每點(diǎn)2ml左右，一般在10ml以內(nèi)。4．生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效果與上無(wú)差異。二．出血性胃炎的治療１．氬離子激光凝固止血效果較好２．微波止血治療微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡的活檢管道，通過(guò)直徑為2.7mm的圓軸導(dǎo)線至組織，首次止血率100％。３．藥物噴灑止血療法孟氏液或8mg％正腎水噴灑NASIDs所致的糜爛性胃炎三．血管畸形（杜氏?。保y夾止血方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結(jié)扎。２．注射止血如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。四．腫瘤１．氬離子激光凝固止血方法氬激光束直接噴到腫瘤表面病灶止血２．微波止血膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊膽道出血EST術(shù)后出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療第二部分一．硬化劑注射治療二．套扎治療三．組織粘合劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預(yù)防反復(fù)出血，是一個(gè)重要的臨床課題。近年來(lái)，由于內(nèi)鏡技術(shù)及器械發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療效。一．硬化劑注射治療硬化劑療法的主要作用：１．靜脈內(nèi)血栓形成２．增厚靜脈管壁３．靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。硬化劑療法的適應(yīng)癥：１．食管靜脈曲張破裂大出血２．既往曾接受分流術(shù)、或脾臟切除術(shù)后再出血。３．重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術(shù)者。硬化劑療法的禁忌癥：Ⅱo以上胃底靜脈曲張。(擴(kuò)張的靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性成片狀）常用硬化劑：1％乙氧硬化醇5％魚肝油酸鈉操作方法：注射方法有3種1血管旁硬化法2血管內(nèi)硬化法3血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法注射點(diǎn)在賁門連接處上2cm處，血管旁注射每點(diǎn)2－3ml，靜脈內(nèi)多者達(dá)8－10ml，總量不超過(guò)30ml。靜脈旁注射注意不能過(guò)深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。并發(fā)癥：出血：對(duì)穿刺點(diǎn)出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血?jiǎng)┮话憔涂芍寡?。潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無(wú)癥狀，3－4周內(nèi)自愈。穿孔：避免注射過(guò)深可預(yù)防。狹窄：避免注射過(guò)深、藥物過(guò)量可預(yù)防。其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛，吞咽困難，低熱。一般在術(shù)后2－3天消失。二、套扎療法套扎療法的作用：套扎后使血管內(nèi)形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后4－5天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法。套扎方法：套扎安全有效，并發(fā)癥少。套扎分為：5連環(huán)，6連環(huán)，10連環(huán)，單環(huán)氣動(dòng)式。多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動(dòng)式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前端，去放器在手柄。氣動(dòng)式二人操作。從賁門口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進(jìn)行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時(shí)視野呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）。效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血率高達(dá)98％。對(duì)治療食道靜脈曲張，每半月一次，4－6次，靜脈曲張約85％消失。三、組織粘合劑注射治療靜脈套扎及硬化對(duì)胃底靜脈瘤破裂出血治療效果差，風(fēng)險(xiǎn)大而。組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法。方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油（三明治法）注意：組織粘合劑注射后，立即用水注射，避免組織粘膜與注射管相連把組織粘合劑從血管內(nèi)帶出，注射時(shí)注意避免對(duì)內(nèi)鏡的損傷。出血已經(jīng)停止的胃底靜脈瘤在胃腔壓力增大后再次出血，經(jīng)過(guò)瘤內(nèi)注射組織粘合劑后出血停止。局部可見外溢的碘油和組織粘合膠混合物。內(nèi)鏡治療后再出血原因分析潰瘍出血、靡爛性胃出血療效很好，很少發(fā)生再出血的。食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化套扎術(shù)后再出血率相對(duì)較高。（1）套扎或硬化治療的點(diǎn)數(shù)少，不能使曲張靜脈完全形成血栓和纖維化，或使遺漏的曲