新生兒常見(jiàn)院內(nèi)感課件

新生兒常見(jiàn)院內(nèi)感染的問(wèn)題及對(duì)策概論院內(nèi)感染是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前沒(méi)有專(zhuān)為新生兒設(shè)定的NICU院內(nèi)感染的定義。衛(wèi)生部頒發(fā)的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，為住院48小時(shí)后及出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染稱(chēng)為院內(nèi)感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始和入院時(shí)已存在的感染。概論隨著醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)代化發(fā)展，應(yīng)用侵入性診療手段、化學(xué)或放射治療、激素及抗生素療法等日益廣泛，國(guó)內(nèi)外的院內(nèi)感染發(fā)生率均明顯上升。不僅給患者增添額外的痛苦，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，造成不必要的醫(yī)患糾紛。概論新生兒因其生理特點(diǎn)，是醫(yī)院感染的高危人群，應(yīng)予特別關(guān)注。控制和降低新生兒病房尤其N(xiāo)ICU的醫(yī)院感染的問(wèn)題，應(yīng)成為未來(lái)我國(guó)新生兒醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要問(wèn)題。概論國(guó)外NICU的醫(yī)院感染率為11.4%,國(guó)內(nèi)新生兒科院內(nèi)感染率為4.1%,但不同的地區(qū)，不同級(jí)別的醫(yī)院報(bào)道新生兒醫(yī)院感染率遠(yuǎn)高于此數(shù)，達(dá)9.05%-15.95%?？赡芘c診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握的嚴(yán)格程度不一致，收治的病種不同有關(guān)。概論

新生兒院內(nèi)感染可由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等引起。在此，僅對(duì)以下幾個(gè)敏感性問(wèn)題加以討論。新生兒病房醫(yī)院感染的特點(diǎn)1、易感因素多，感染來(lái)源廣2、爆發(fā)性，聚集性，傳播快，病情變化快3、病死率高4、社會(huì)影響大醫(yī)院感染臨床特點(diǎn)1、散發(fā)感染：呼吸道感染多見(jiàn)2、流行性感染：輪狀病毒感染3、爆發(fā)性感染：消化道感染為多，如鼠傷寒（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣48小時(shí)后所出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎為NICU中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0-69.5％，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),VAP的發(fā)病率顯著高于醫(yī)院其他病區(qū)。（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

據(jù)國(guó)際院內(nèi)感染控制協(xié)會(huì)對(duì)墨西哥和秘魯?shù)?個(gè)發(fā)展中國(guó)家NICU中VAP的發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示發(fā)病率為10.6/1000呼吸機(jī)使用日，且29例VAP患兒中7例死亡，死亡率為27.1％（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列條件即可診斷VAP①發(fā)熱＞3天。②外周WBC計(jì)數(shù)持續(xù)＞20.00x109/L,或較原增加25％，或CRP＞10mg/dl.③氣道分泌物涂片G染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。④X線檢查出現(xiàn)與原發(fā)病灶明顯變化的炎性改變（如病灶擴(kuò)大，新炎性浸潤(rùn)影，局限性肺炎，肺不張）其中肺部X線改變?yōu)樵\斷的必要條件，加上其他3條中符合2條以上即可診斷。（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

董力杰等報(bào)道VAP發(fā)生率為71.1%(64/90例),其中≤3d患兒感染率為35.7%(10/28),>3d為87%(54/62)。嚴(yán)純雪等報(bào)道VAP的發(fā)生率為40.56%(73/180例)。我院陽(yáng)性率為69.8%(52/81例)機(jī)械通氣3d以上培養(yǎng)陽(yáng)性率持續(xù)升高。因此,通氣的時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生VAP的機(jī)率就越大。（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒不嚴(yán),醫(yī)護(hù)人員不注意洗手是造成外源性感染的重要原因,有創(chuàng)性操作，經(jīng)鼻或口插管,增加了將口咽的微生物直接接種于下呼吸道的危險(xiǎn)性;氣管插管會(huì)破壞會(huì)厭部正常屏障,減弱咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng);氣管導(dǎo)管氣囊周?chē)置谖锏挠俜e和下漏,使細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管和肺內(nèi)。（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

近年來(lái)細(xì)菌生物膜在VAP發(fā)病中所起的作用被越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)。機(jī)械通氣時(shí)細(xì)菌易在氣管導(dǎo)管表面定植形成細(xì)菌生物膜(biofilm,BF),由細(xì)菌和自身分泌的胞外基質(zhì)組成。這類(lèi)細(xì)菌群體耐藥性極強(qiáng),可以逃避宿主免疫作用和抗生素殺傷,導(dǎo)致感染遷延不愈;且細(xì)菌還可自BF處向外播散,引起急性感染。如何預(yù)防BF的形成以降低VAP的發(fā)病率，目前仍是研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

VAP病原菌在不同醫(yī)院，甚至在相同醫(yī)院的不同科室都有差別。國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒NICU中VAP的病原分析指出，新生兒下呼吸道感染以革蘭陰性菌為主，可達(dá)92.6％感染的前五位病原菌依次是：肺克雷伯菌、大腸埃希菌、念珠菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌屬。各個(gè)地區(qū)、各個(gè)時(shí)期病原菌可能不同。（一）機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

VAP的病原菌、越來(lái)越成為多藥耐藥菌及難治性病原菌。所以應(yīng)針對(duì)性地使用抗生素，盡量避免長(zhǎng)期、濫用廣譜抗生素，尤其三代頭孢菌素類(lèi)，可采用降階梯療法、序貫用藥和輪換用藥等方式，以防多重耐藥和泛耐藥菌株的產(chǎn)生。（二）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌感染

ESBLs是一類(lèi)對(duì)包括第三代頭孢菌素和氨曲南在內(nèi)的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素具有強(qiáng)大水解作用的酶;攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒容易在G-桿菌中傳播而引起細(xì)菌耐藥性的擴(kuò)散。攜帶ESBLs耐藥基因的質(zhì)粒往往還帶有其他抗菌藥如氨基糖苷類(lèi)的耐藥基因,從而形成多重耐藥,使臨床治療難度大大增加。（二）

ESBLs感染產(chǎn)ESBLs的G-菌株日益增多,ESBLs陽(yáng)性菌株屬于目前臨床上具有重要意義的4種主要耐藥菌株之一,其治療困難,病死率高。（二）

ESBLs感染ESBLs引起醫(yī)院感染是一個(gè)全球性問(wèn)題,可引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。尤易發(fā)生于大的教學(xué)醫(yī)院及ICU等病房中。這些場(chǎng)所廣譜頭孢菌素尤其是第三代頭孢菌素的使用量高,對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的選擇性壓力大,導(dǎo)致ESBLs產(chǎn)生株增多。此外接受手術(shù)和損傷性操作的患者,局部或全身防御機(jī)制受損,引起ESBLs交叉感染。

（二）

ESBLs感染國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌流行株帶有23.1KB質(zhì)粒，質(zhì)粒中帶有多重耐藥基因，在新生兒室內(nèi)可通過(guò)暖箱水傳播。有報(bào)道新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)ESBLs的陽(yáng)性率高達(dá)40-60％

（二）

ESBLs感染根據(jù)中國(guó)耐藥菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示，從臨床標(biāo)本中分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs酶率均在50％左右目前NICU中感染的肺炎克雷伯桿菌以產(chǎn)ESBL為主，對(duì)常用的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)耐藥率很高；β內(nèi)酰胺類(lèi)／β內(nèi)酰胺酶抑制劑的敏感性較好，臨床上常作為經(jīng)驗(yàn)性用藥，碳青霉烯類(lèi)是治療產(chǎn)ESBL菌株感染的首選藥物，然而近年藥敏率亦有下降趨勢(shì)。（三）新生兒真菌感染隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)真菌感染逐漸增加，是NICU院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌新生兒深部真菌感染后果嚴(yán)重，但臨床表現(xiàn)不典型，容易與敗血癥等重癥感染混淆。需要警惕當(dāng)感染中毒癥狀重,應(yīng)用抗生素治療效果不佳時(shí),需除外真菌感染可能。應(yīng)早期診斷和及時(shí)治療。其中念珠菌感染最常見(jiàn)，常并發(fā)侵襲性深部真菌感染，治療較為困難，死亡率高。（三）新生兒真菌感染國(guó)外報(bào)道白色念珠菌是主要的真菌致病菌,占35.8%～85.6%早產(chǎn)、出生體質(zhì)量<1500g患兒出生72h,抗生素治療(特別是三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)抗生素)、液體療法>7d及中心靜脈置管>7d、住院時(shí)間長(zhǎng)、插管術(shù)等是真菌感染的高危因素早產(chǎn)和極低、超低出生體質(zhì)量?jī)浩涓腥镜陌l(fā)病率分別為5%～10%、7%～20%。（三）新生兒真菌感染在NICU，新生兒真菌敗血癥發(fā)生率為0.4‰～2‰，其中極低體重兒(VLBW)為3.8%～12.9%。深部真菌感染發(fā)病率在近30年增長(zhǎng)了約36倍，以全身性念珠菌病為例，VLBW發(fā)病率達(dá)0.6%～20%，病死率為11.4%～44%，真菌感染已成為引起VLBW敗血癥的第三大原因（三）新生兒真菌感染

治療：氟康唑（大扶康）仍作為首選，具有廣譜抗真菌作用，對(duì)念珠菌屬、新型隱球菌等均有效。是唑類(lèi)藥物中唯一能滲入腦脊液者。其血漿半衰期長(zhǎng)，一日1次給藥即可如不敏感可改用二性霉素B脂質(zhì)體，但毒性大、不良反應(yīng)多。其余抗真菌藥物如氟利康唑等在新生兒應(yīng)用較少。（三）新生兒真菌感染美國(guó)新生兒藥物治療手冊(cè)推薦：首劑12mg/kg，后改為每次6mg/kg，口服或靜脈滴注，靜脈滴注需30分鐘左右。對(duì)于在NICU中高風(fēng)險(xiǎn)VLBW預(yù)防用量為3mg/kg。該藥在早產(chǎn)兒血漿半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)30～180小時(shí)，故用藥間隔時(shí)間隨胎齡而異：足月兒出生7天以?xún)?nèi)，隔日用藥1次，7天以上，一日1次；（三）新生兒真菌感染早產(chǎn)兒胎齡30～36周，出生14天以?xún)?nèi)，隔日用藥1次，14天以上，一日1次；胎齡≤29周，出生14天以?xún)?nèi)，隔2日用藥1次，14天以上，隔日1次。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能、轉(zhuǎn)氨酶和血常規(guī)。（三）新生兒真菌感染

面對(duì)真菌感染的日益增加，目前許多學(xué)者建議將氟康唑用于NICU中的VLBW的預(yù)防性治療，可能有助于預(yù)防念珠菌敗血癥的發(fā)生，并顯著降低死亡率，但仍然需要大規(guī)模臨床研究以確定該方案的安全性和有效性（四）導(dǎo)管相關(guān)感染血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用是NICU一項(xiàng)很重要的技術(shù)。經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)、臍動(dòng)、靜脈置管以其操作簡(jiǎn)單、耐高滲、易護(hù)理、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)已普遍應(yīng)用于早產(chǎn)兒的治療。它為早產(chǎn)兒的救治提供了重要的血管通路,但同時(shí)也增加了局部和全身感染的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)導(dǎo)管的長(zhǎng)時(shí)間使用,使NICU導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)率明顯增加。（四）導(dǎo)管相關(guān)感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染(intravascularcatheter-relatedinfection)包括：局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血液感染(catheter-relatedbloodstreaminfections,CRBSI)。CRBSI已成為早產(chǎn)兒不可忽視的院內(nèi)感染。（四）導(dǎo)管相關(guān)感染Chien等對(duì)加拿大17個(gè)NICU中19507例新生兒進(jìn)行研究表明,中心靜脈導(dǎo)管的使用率為22.5%。院內(nèi)感染中36.8%為CRBSI。臍靜脈置管者CRBSI的發(fā)生率為7.2/1000d,使用PICC者CRBSI發(fā)生率為13.1/1000d,而未使用者院內(nèi)血液感染的發(fā)生率為2.9/1000d。（四）導(dǎo)管相關(guān)感染出生體質(zhì)量CRBSI的發(fā)生率≤1000g13.6/1000d1001～1500g,10.83/1000d1501～2500g,7.69/1000d>2500g8.46/1000d。（四）導(dǎo)管相關(guān)感染國(guó)內(nèi)崔其亮等報(bào)道使用PICC者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為4.92%。隨著經(jīng)外周中心靜脈置管的普遍開(kāi)展，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率可能會(huì)愈來(lái)愈高。診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn),導(dǎo)管培養(yǎng),血培養(yǎng)結(jié)果,結(jié)合血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的定義進(jìn)行。（四）導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主。念珠菌引起的CRBSI呈上升趨勢(shì)。Chien等報(bào)道NICU中126例臍靜脈插管者發(fā)生CRBSI,病原菌中凝固酶陰性葡萄球菌占72.2%,其他革蘭陽(yáng)性菌占11.1%,革蘭陰性菌占8.7%,真菌占6.4%。322例經(jīng)皮中心靜脈置管者發(fā)生CRBSI,病原菌中凝固酶陰性葡萄球菌占79.8%,其他革蘭陽(yáng)性菌占9.6%,革蘭陰性菌占3.4%,真菌占6.2%。（四）導(dǎo)管相關(guān)感染國(guó)內(nèi)有報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)病房血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSl)常見(jiàn)的致病菌依次為:真菌(36.12%),革蘭陽(yáng)性球菌(34.10%),革蘭陰性桿菌(29.18%);其中非白念珠菌為主要的致病真菌(13/17株),真菌所占的比例呈逐年上升趨勢(shì);應(yīng)引起我們的關(guān)注。。導(dǎo)管感染的部位局部感染穿剌點(diǎn)的皮膚軟組織導(dǎo)管行程周?chē)墓鼙诩捌つw全身性感染膿毒血癥靜脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（五）重視消毒隔離國(guó)內(nèi)外均提出嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度是預(yù)防新生兒感染傳播的關(guān)鍵，其中最強(qiáng)調(diào)ICU內(nèi)手衛(wèi)生的重要性。醫(yī)務(wù)人員在接觸每個(gè)新生兒前后均要洗手，這是控制院內(nèi)感染的關(guān)鍵措施，而不是穿隔離衣和戴帽子、口罩。5步感染途徑病原體存在于患兒皮膚或周?chē)锲忿D(zhuǎn)移到醫(yī)護(hù)人員雙手病原體手上生存至少數(shù)分鐘未洗手、洗手不充分或洗手液不足醫(yī)護(hù)人員手接觸第2個(gè)患兒或其周?chē)锲罚ㄎ澹┲匾曄靖綦x在新生兒病房尤其N(xiāo)ICU因醫(yī)療護(hù)理程序多，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒的機(jī)會(huì)比其他病房多，因此，手衛(wèi)生在新生兒醫(yī)院感染中起了至關(guān)重要的作用。在一次全國(guó)性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率＜60％，而接觸患者前進(jìn)行手衛(wèi)生的僅35．6％。在工作繁重的條件下，手衛(wèi)生的依從性下降，也就增加了接觸傳播的機(jī)會(huì)（五）重視消毒隔離中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)提出了應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，并要求在5個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過(guò)的物品后。因此，新生兒科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格地、自覺(jué)地、主動(dòng)地做好手衛(wèi)生。（五）重視消毒隔離洗手的依從性醫(yī)護(hù)人員的手是病原菌的主要傳播媒介，由手傳播造成的院內(nèi)感染占30％危重病人多、工作負(fù)擔(dān)重、需要洗手最頻繁的ICU工作人員比其他病房工作人員的洗手依從性差病房護(hù)士與家庭成員的手帶菌狀況不同（五）重視消毒隔離醫(yī)務(wù)人員洗手比例

自己報(bào)告（五）重視消毒隔離醫(yī)務(wù)人員洗手比例

同事報(bào)告（五）重視消毒隔離醫(yī)務(wù)人員洗手比例

實(shí)際觀察（五）重視消毒隔離NICU消毒隔離措施四大環(huán)節(jié)

1、工作人員2、NICU病室3、患兒自身4、醫(yī)療器械洗手的重要性大量流行病學(xué)資料表明，醫(yī)院感染通常是直接或間接籍手傳播，這一途徑比空氣傳播更具有危險(xiǎn)性。在阿根庭NICU進(jìn)行一年的研究，結(jié)果表明提高洗手率使新生兒感染率從20/100012.4/1000(P<0.005)醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)間實(shí)際：平均洗手時(shí)間為8.5—9.5s要求：最短洗手時(shí)間應(yīng)為15s（30s）洗手時(shí)間不夠，達(dá)不到除菌要求！影響洗手依從性的原因

皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿(mǎn)足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重影響洗手依從性的原因

人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無(wú)需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?jiàn)流動(dòng)水洗手正確的洗手方法正確的洗手方法正確的洗手方法手衛(wèi)生后干手物有調(diào)查研究顯示：擦手毛巾是儲(chǔ)菌源，平均細(xì)菌總數(shù)