肺栓塞病人的護(hù)理

肺栓塞病人的護(hù)理第二呼吸內(nèi)科劉潔相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜流行病學(xué)美國每年約2000,000人患DVT約

600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因年死亡人數(shù)PE約300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%。病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈歐美國家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%病因3.易患人群分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床病癥的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞病理生理機(jī)制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能臨床表現(xiàn)

呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)－病癥1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促〔＞20/分〕；紫紺；肺部哮鳴音和〔或〕細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速〔＞100/分〕；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm〕局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)－體征四種臨床類型1、急性肺心?。和话l(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷〔多為兩葉突發(fā)〕2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓1、血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大局部病人有低碳酸血癥實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2、血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在D-二聚體小于500ug/L〔定量ELISA法〕可以除外PE但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來診斷PE臨床評(píng)價(jià)雖然PE的病癥、體征及根本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些病癥體征組成預(yù)測(cè)規(guī)那么，進(jìn)而綜合分析這些變量，那么對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示竇性心動(dòng)過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查－心電圖心電圖表現(xiàn)2000年8月29日〔門診〕ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向肺栓塞的心動(dòng)超聲征象直接看到血栓右室擴(kuò)張右室活動(dòng)減弱室間隔異?；顒?dòng)三尖瓣反流速度增快肺動(dòng)脈擴(kuò)張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱1、肺動(dòng)脈阻塞征：可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多〔即肺血分布不勻〕；2、肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征；3、肺組織繼發(fā)改變：肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液〔少量～中量〕；4、X線胸片也可“完全正常〞。

物理檢查－胸部X線平片診斷：CT和增強(qiáng)型CT普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE增型強(qiáng)CT〔如螺旋CT和電子束CT〕可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況胸部CT及增強(qiáng)CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈造影Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel診斷：下肢B型超聲造影〔US〕US可直接看到血栓〔血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)〕，靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成病癥的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別到達(dá)95%和98%，但對(duì)于疑心PE患者的診斷敏感性較低〔30～50%〕正常的US結(jié)果不能排除PE診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE〔疑診〕的情況下，應(yīng)安排PTE確實(shí)認(rèn)檢查〔CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影〕，其中1項(xiàng)陽性即可確定診斷。鑒別診斷呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓與肺栓塞復(fù)發(fā)相似點(diǎn)：病癥：疲乏，活動(dòng)時(shí)呼吸困難最常見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經(jīng)過：進(jìn)行性呼吸困難，右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)：右心室壓力升高、肺毛細(xì)血管嵌壓正常治療：包含抗凝治療臨床分型大面積PE(massivePE)： 休克和低血壓； 動(dòng)脈收縮壓<90mmHg

或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外其他原因所致血壓下降。次大面積PE(submassivePE)亞型 超聲心動(dòng)圖示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massiveFE)： 不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的PE。急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。4、常用溶栓藥物①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。

治療－其它護(hù)理一、保持氧氣供需平衡1、臥床休息，減少機(jī)體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。護(hù)理二、監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對(duì)高度疑心或確診PTE的病人，需住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：①呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。②意識(shí)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)病人有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。③循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測(cè)病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的改變。④心電活動(dòng)：肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可導(dǎo)致心電圖的改變，當(dāng)監(jiān)測(cè)到心電圖的動(dòng)態(tài)改變時(shí)，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反響。另外，嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動(dòng)過速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心電改變。護(hù)理三、體位護(hù)理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn).臥床期間,定時(shí)更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度.假設(shè)合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷.

護(hù)理四、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素①急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需防止下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時(shí)間為2～3周；保持大便通暢，防止用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要防止腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護(hù)理②恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護(hù)理③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測(cè)量方法：大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否存在Homan征陽性〔輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時(shí)出現(xiàn)腋窩部、腓腸肌疼痛〕。護(hù)理五、右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的病癥，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。六、低排血量和低血壓的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同時(shí)伴有右心功能不全時(shí)尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整護(hù)理七、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理①給病人以平安感：當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，防止引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的平安感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護(hù)士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。另外，當(dāng)病情劇變時(shí)，親人的陪伴可有效地降低病人的焦慮和恐懼心理，因此，在不影響搶救的前提下，可允許家屬陪