大腸癌的新進展課件

大腸新進展大腸癌的新進展

大腸新進展

人群（流行病學）

病因發(fā)病腫瘤患者診斷治療隨訪

組織

細胞（病理學）

亞細胞

分子生物學

腫瘤患者大腸新進展中國衛(wèi)生環(huán)境的變化

生活方式和飲食習慣的改變?nèi)藗兤骄鶋勖难娱L醫(yī)學科學的發(fā)展醫(yī)療設備的改善大腸新進展中國疾病發(fā)病趨勢

疾病譜的改變腫瘤譜的改變腫瘤類型譜的改變大腸新進展因應變化對策

改變醫(yī)院科室設置醫(yī)院改變科研選題和投資方向改變醫(yī)生床位設置醫(yī)生改變學習和研究重點改變臨床思維重點大腸新進展大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀

世界第三位的惡性腫瘤發(fā)達國家第二位的惡性腫瘤中國第四位的惡性腫瘤上海市第三位的惡性腫瘤大腸新進展上海市大腸癌發(fā)病變化趨勢年份上海市大腸癌粗發(fā)病率1962年8.7/10萬1989年28.2/10萬1995年31.96/10萬1999年男43.4/10萬女39.3/10萬大腸新進展中國大腸癌的特點(80s)發(fā)病年齡提前(平均年齡45歲）低位大腸癌發(fā)病率高（直腸癌75%）合并血吸蟲常見惡性程度高類型腸癌比例高合并肝轉(zhuǎn)移相對較少大腸新進展大腸癌的變化趨勢發(fā)病年齡上升（上海市61歲）發(fā)病部位上升（上海市結(jié)腸癌61%）合并血吸蟲少見腫瘤類型變化合并肝轉(zhuǎn)移常見大腸新進展大腸癌的分類遺傳性大腸癌：家族性腺瘤病05-1%

遺傳性非腺瘤性結(jié)直腸癌5-10%

非遺傳性大腸癌：（散發(fā)性腸癌）

大腸新進展大腸癌基因分類APC途徑大腸癌大腸癌家族性腺瘤病

APC途徑散發(fā)性大腸癌MMR途徑大腸癌遺傳性非腺瘤病性大腸癌

MMR途徑散發(fā)大腸癌其它途徑大腸癌?大腸新進展遺傳性大腸腫瘤

家族性腺瘤病遺傳性非腺瘤病性大腸癌其他遺傳性大腸癌

大腸癌的家族聚集現(xiàn)象大腸新進展遺傳性大腸腫瘤

家族性腺瘤病(0.5-1%)

遺傳性非腺瘤病性大腸癌(5-10%)

其他遺傳性大腸癌

大腸癌的家族聚集現(xiàn)象大腸新進展大腸癌家族史10-15%的大腸癌患者有家族史有大腸癌家族史者CF腺瘤檢出率21-40%英國Lovett報道：普通人群大腸癌發(fā)病率：1/50

一個一級親患大腸癌危險性升至1/17

一個一級/二級親患CRC危險性升至1/12

一個一級親在45歲前患CRC危險性升至1/10

二個一級親患CRC危險性升至1/6大腸新進展家族性腺瘤病的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病新生兒1/10000發(fā)病率第5號染色體APC基因突變引起出現(xiàn)大腸息肉年齡為16歲所有患者35歲時均表現(xiàn)為腺瘤病大腸腺瘤終生癌變率為100%大腸新進展家族性腺瘤病的大腸外病變50-100%合并胃底多發(fā)錯構(gòu)瘤性息肉幾乎不癌變90%的FAP患十二指腸腺瘤，10%癌變，大多發(fā)生在壺腹周圍，50%于十二指腸乳頭可合并其他小腸腺瘤，癌變很少大腸新進展FAP的臨床處理手術(shù)治療：全大腸切除次全大腸切除注意：十二指腸鏡檢藥物治療：舒林酸西樂保

大腸新進展特殊型FAPGardner綜合征國外多見，國內(nèi)少見合并腸外病變腸外病變有：硬纖維瘤骨瘤皮膚軟組織腫瘤等大腸新進展特殊型FAPTurcot綜合征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有：成神經(jīng)管細胞瘤退行性星形細胞瘤室管膜瘤大腸新進展特殊型FAP衰退性腺瘤病AAPC特征：腺瘤數(shù)量少

70%局限于脾區(qū)腺瘤直徑幾乎都小于1CM

腸癌的平均年齡50歲大腸新進展遺傳性非腺瘤性結(jié)直腸癌診斷標準（Amsterdam標準）

1）同一家族有3例大腸癌發(fā)病，其中一人是另二人的一級親。

2）至少連續(xù)二代發(fā)病

3）其中一人發(fā)病年齡小于50歲大腸新進展不同診斷標準差別

連續(xù)調(diào)查392例大腸癌病例結(jié)果：Amsterdam診斷標準10例（2.6%)HNPCC改良標準10例(2.6%)日本HNPCC診斷標準24例(6.3%)HNPCC改良標準（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)大腸新進展HNPCC的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病外顯率為80-90%發(fā)病年齡輕右半結(jié)腸癌常見(>60%)同時和異時多原發(fā)大腸癌多見對一些化療藥耐藥大腸新進展HNPCC的病理特點低分化癌多粘液腺癌多見Crohn”s病樣淋巴反應多見腫瘤病期早腫瘤預后較好大腸新進展MMR途徑散發(fā)大腸癌臨床特點

發(fā)病年齡早結(jié)腸癌常見多原發(fā)腸癌常見預后較好化療耐藥？大腸新進展HNPCC的治療外科治療：大腸癌根治術(shù)次全大腸切除化學治療：大多化療藥物不敏感樂沙定、CPT-11敏感大腸新進展腫瘤的術(shù)前診斷

定位診斷：解剖部位相鄰關(guān)系遠處轉(zhuǎn)移定性診斷：是不是腫瘤是不是惡性腫瘤惡性腫瘤的類型定量診斷：腫瘤的大小腫瘤的重量大腸新進展多原發(fā)大腸腫瘤

同時多原發(fā)大腸癌3-7%

異時多原發(fā)大腸癌5-8%

大腸癌同時合并腺瘤83-256%

大腸癌異時發(fā)生腺瘤>26%

大腸同時多原發(fā)腺瘤20-50%

大腸異時多原發(fā)腺瘤>30%大腸新進展多原發(fā)大腸腫瘤臨床意義診斷準確（鋇灌腸-CF-乙結(jié)鏡）處理合理（根治-次全切除-局切）隨訪及時（間隔-長期-發(fā)病率）大腸新進展大腸腺瘤80%大腸癌是由大腸腺瘤癌變引起的大腸息肉分為腺瘤性和非腺瘤性兩類腺瘤性息肉占70-80%腺瘤分為：絨毛狀、混合型、管狀三型管狀70%；混合20%；絨毛狀10%。大腸新進展大腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如無切緣近/血管淋巴管侵犯/高度惡性，可做小手術(shù)。絨毛狀腺瘤癌變局限于粘膜下層：29-44%LN-M，需根治性手術(shù)。

混合型有蒂同管狀腺瘤；廣基的同絨毛狀腺瘤大腸新進展中低位直腸癌的困難點肛門改道排尿及性功能損害術(shù)后盆腔復發(fā)率高大腸新進展直腸癌術(shù)后復發(fā)的相關(guān)因素非手術(shù)：術(shù)前放化療術(shù)后放化療手術(shù)：腫瘤下切緣側(cè)方淋巴結(jié)清掃全系膜切除術(shù)中無瘤技術(shù)大腸新進展直腸癌下切端距離術(shù)中腫瘤下緣的判斷術(shù)中腫瘤遠端距離的測量標本切下時的距離手術(shù)結(jié)束時的距離標本固定后的距離大腸新進展影響腫瘤下切端距離的因素腫瘤生長方式腫瘤的惡性程度腫瘤的大小腫瘤的浸潤深度大腸新進展直腸癌的全系膜切除直腸系膜的概念：是指包繞直腸后2/3的半月狀潛在系膜結(jié)構(gòu)，其后方以骶前間隙為界。下方達提肛肌。全系膜切除：是指切除全部腫瘤下方系膜或切除腫瘤下方系膜超過5CM大腸新進展直腸癌保肛的影響因素

腫瘤距肛門距離腫瘤惡性程度腫瘤生長方式腫瘤大小患者肥胖程度性別和骨盆類型吻合技術(shù)和吻合器使用大腸新進展右半結(jié)腸切除的改進右半結(jié)腸切除：傳統(tǒng)法腫瘤根治法腫瘤根治改良法大腸新進展右半結(jié)腸改良根治切除法

大網(wǎng)膜切除沿腸系膜上血管切除胰頭和鉤突區(qū)的清掃自內(nèi)向外的切除腎周脂肪切除（肝區(qū)）腹膜后脂肪的清除（升結(jié)腸）手術(shù)的無瘤技術(shù)大腸新進展大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治肝臟：CRC最常見的轉(zhuǎn)移器官50-75%進展期CRC會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移15-25%CRC診斷時已有肝轉(zhuǎn)移20-35%患者轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在肝臟大腸新進展肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療10-20%的患者可以進行一期肝切除肝轉(zhuǎn)移手術(shù)后的5YRS為23-39%60-70%的切除患者會出現(xiàn)復發(fā)10-25%的患者可進行再切除再次切除的生存與初次切除相似大腸新進展大腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除原則切除所有腫瘤手術(shù)安全切緣大于等于1CM保留30%以上正常肝組織大腸新進展肝轉(zhuǎn)移化療后的再手術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌大多不能切除有效的化療可以減少腫瘤負荷腫瘤體積的縮小可達53%二期切除可達到51%的切除率文獻報道可達到50%的5年生存率主要藥物：希羅達，樂沙定，CPT-11大腸新進展大腸癌的綜合治療大腸癌的外科治療以達極限進一步提高生存須進行綜合治療綜合治療的主要含義是：根據(jù)腫瘤的生物學特點，分期，進行多學科治療計劃設計，完成治療。強調(diào)前瞻性，規(guī)范化，個體化。綜合治療主要手段有：手術(shù)，化療，放療，其他治療。大腸新進展大腸癌放射治療大腸癌的放療主要用于直腸癌直腸癌的放療分為：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療可以減少播散、增加切除、改善予后大腸新進展直腸癌的放療術(shù)前：腫瘤較大，有浸潤放射劑量4000RAD

化學治療二療程術(shù)后：腫瘤未切除、切緣較近、切緣陽性、腫瘤盆腔復發(fā)、放射治療4000-6000RAD

化學治療

大腸新進展大腸癌的化療發(fā)展5FU為主的化療是大腸癌的主流1989年5FU+左旋咪唑的輔助化療得到公認可以改善5YRS1990年5FU+CF方案被證明為有效方案90S后期希羅達，樂沙定，CPT-11被證實為更有效的新一代藥物，使大腸癌化療效果獲得極大的改善。大腸新進展大腸癌的化療Duke’sA，B1期大腸癌癥不需化療Duke’sB2,C期大腸癌需輔助化療Duke’sD期大腸癌需姑息化療大腸新進展大腸癌化療的分類新輔助化療輔助化療姑息性化療大腸新進展大腸癌的化療有效率5FuivRR11%5Fu+LD-LVRR23%5Fu+HD-LVRR27%5Fuciv+LVRR30%大腸新進展大腸癌化療的有效率OXARR15.1%Cape25.7%OXA+5Fu-LV50-53%Iri+5Fu-LV35-39%CAPE+OXA50%OXA+Iri42%大腸新進展大腸新進展胃癌的診斷治療

復旦大學腫瘤醫(yī)院

蔡三軍教授

大腸新進展胃癌的發(fā)病情況及變化趨勢胃癌是中國發(fā)病第一位惡性腫瘤胃癌是上海發(fā)病第二位惡性腫瘤胃癌的發(fā)病率呈穩(wěn)定和下降趨勢大腸新進展胃的惡性腫瘤變化趨勢胃癌的發(fā)病率呈穩(wěn)定和下降趨勢胃癌的高位胃體和賁門癌發(fā)病呈明顯上升趨勢胃淋巴瘤發(fā)病上升胃的間質(zhì)腫瘤發(fā)病上升大腸新進展近端胃癌增加相對發(fā)病率較低的國家發(fā)生于相對交高的社會階層幽門螺旋菌所起的作用較小非正倍體.常見惡性程度高早期播散.愈后較差大腸新進展胃癌治療現(xiàn)狀總五年生存率:15-20%局限于胃:55%區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:20%遠處轉(zhuǎn)移:<3%大腸新進展胃癌的外科治療現(xiàn)狀

76年以前近年胃癌手術(shù)率81.8%95.2%胃癌切除率49.7%76.9%胃癌根切率23.0%60.9%大腸新進展胃癌的外科治療預后總體胃癌五年生存率20-30%胃癌根切五年生存率37.7-53%早期胃癌的五年生存率90-95%大腸新進展胃癌的TNM分期期別百分比五年生存一期5-10%80-90%二期25-30%60-65%三期25-30%20-30%四期30-40%3%大腸新進展胃癌的外科治療早期胃癌的外科處理進展期胃癌的外科處理晚期胃癌的外科處理大腸新進展胃癌的分期變化（WHO2000）T1-4：粘膜及粘膜下、肌層、漿膜、鄰近器官N1-3：1-6；7-15；>15M0-1：無、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大腸新進展早期胃癌的概念早期胃癌是指：

胃癌組織侵犯不超過黏膜下層，未侵犯肌層者（不管淋巴結(jié)有無侵犯）。大腸新進展早期胃癌的診斷癥狀：輕微，不穩(wěn)定，或無癥狀體征：多無明顯體征鋇檢：多無明顯改變胃鏡：最有效手段大腸新進展早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率早期胃癌的平均淋巴轉(zhuǎn)移率9.9%侵犯黏膜層的淋巴轉(zhuǎn)移率3.4%侵犯黏膜下層的淋巴轉(zhuǎn)移率33.1%淺表廣泛型的淋巴轉(zhuǎn)移率8.3%淺表局限型的淋巴轉(zhuǎn)移率33.3%大腸新進展早期胃癌的治療手術(shù)是早期胃癌治療的主要手段D1、D2ˉ

、D2是主要手術(shù)切除方式大腸新進展早期胃癌的手術(shù)注意點早期胃癌不易定位早期胃癌不易確定范圍早期胃癌多發(fā)常見（5-8%）早期胃癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3-33.3%）大腸新進展早期胃癌的其它治療方式經(jīng)胃鏡切除胃局部切除經(jīng)腹腔鏡切除經(jīng)腹腔鏡、胃鏡切除大腸新進展早期胃癌的其它治療方式的評價創(chuàng)傷小，發(fā)展快容易漏診多原發(fā)腫瘤未能清除可能的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能造成切緣陽性早期胃癌的診斷依靠病理大腸新進展進展期胃癌的術(shù)前診斷胃癌的解剖部位周圍關(guān)系遠處轉(zhuǎn)移胃癌的生長方式細胞類型腫瘤的大小患者的全身情況大腸新進展胃癌的切口選擇上腹正中切口：胃竇，胃角病變，瘦長體型雙肋緣下切口：胃體，賁門病變，肥胖體型胸腹聯(lián)合切口：賁門，全胃病變經(jīng)胸骨縱切口：賁門，全胃病變。國內(nèi)少用?！锌谶x擇：良好暴露以達到安全、根治的要求。大腸新進展進展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率表面擴散型50.9%結(jié)節(jié)蕈傘型59.3%局部浸潤型71.8%浸潤潰瘍型72.7%彌散浸潤型78.2%大腸新進展胃癌淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)分為20組（1993年日本胃癌處理規(guī)約）不同的淋巴結(jié)可分為4站（N1--N4）根據(jù)淋巴結(jié)清除范圍胃癌切除分為D1--D4大腸新進展進展期胃癌的淋巴結(jié)清除D1很少用于胃癌治療D2稱根治術(shù)D3，D4稱超根治術(shù)D2為主的改良是國際胃癌手術(shù)的主流D3，D4清掃的臨床價值待確定大腸新進展胃癌擴大清掃的臨床意義清掃第3，4站淋巴結(jié)改善5年生存率5-10%手術(shù)并發(fā)癥升高，死亡率升高國際間認知不同大腸新進展不同分期胃癌的淋巴清掃胃癌一期：D1，2，3療效無明顯差異胃癌二期：D2，3清掃療效無明顯差異胃癌三期：D2，3清掃療效有差異大腸新進展淋巴結(jié)檢查患者間淋巴結(jié)數(shù)量不同手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)不同標本淋巴結(jié)檢出數(shù)不同蠟塊切片數(shù)不同HE染色診斷誤差I(lǐng)HC染色診斷誤差腫瘤相關(guān)基因PCR檢查大腸新進展進展期胃癌的手術(shù)治療的胃切除要求全胃癌，胃體癌，胃癌超過兩分區(qū)行全胃切除胃癌病灶一分區(qū)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過兩分區(qū)行全胃切除胃竇癌，賁門癌分別行遠，近側(cè)胃大部切除大腸新進展進展期胃癌根治性切除切緣要求賁門癌食道側(cè)切緣要求大于5CM胃竇癌十二指腸切緣要求大于3CM腫瘤胃切緣：彌漫浸潤型大于5-6CM

內(nèi)生巨塊型大于3-4CM姑息性切除切緣根據(jù)情況決定

大腸新進展胃切緣腫瘤殘留情況賁門癌近側(cè)端陽性率4.2--31.3%

遠側(cè)端陽性率？胃癌近側(cè)端陽性率？遠側(cè)端陽性率4.3--14.7%

大腸新進展橫結(jié)腸系膜前葉切除意義：可能清除小網(wǎng)膜囊種植性轉(zhuǎn)移應用：符合下面三個條件

腫瘤位于胃后壁腫瘤侵犯漿膜腫瘤切除屬根治性切除大腸新進展胃癌聯(lián)合臟器清除的意義胃癌聯(lián)合臟器切除需能達到臨床根治的目的聯(lián)合切除：胰尾，脾，橫結(jié)腸，肝等★要考慮：全身情況，并發(fā)癥，期望壽命生存率，經(jīng)濟情況，家屬理解大腸新進展遠側(cè)胃癌大部切除的重建畢1式吻合：優(yōu)點：最符合生理要求缺點：腫瘤復發(fā)容易造成吻合口梗阻指征：腫瘤距幽門大于3CM

腫瘤未侵犯漿膜吻合無張力大腸新進展遠側(cè)胃癌大部切除的重建畢2式吻合：優(yōu)點：腫瘤復發(fā)不易造成梗阻缺點：不符合生理要求操作比較復雜指征：不符合畢1式吻合要求的遠側(cè)胃大部切除后重建者大腸新進展晚期胃癌的外科處理胃空腸吻合術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)近端胃大部切除遠端胃大部切除全胃切除胃空腸造瘺術(shù)其他手術(shù)大腸新進展姑息性胃癌切除的價值減少腫瘤負荷減少腫瘤出血造成的貧血減少潛在的穿孔機會減少潛在的梗阻機會增加可能的根治機會大腸新進展姑息性胃癌手術(shù)預后

處理方式生存時間（月）剖腹探查4.2旁路吻合4.2--5.9姑息切除9胃大部切除9.5全胃切除8.2大腸新進展胃癌的術(shù)中無瘤技術(shù)和化療手術(shù)的不接觸技術(shù)，血管結(jié)扎標本下，關(guān)腹前的清洗關(guān)腹前的腹腔化療：漿膜侵犯術(shù)中種植常用化療：5FU1000MGDDP60MGNS>1000ML

大腸新進展術(shù)后腹腔沖洗雙蒸水優(yōu)于生理鹽水430C-DDW優(yōu)于常溫DDW430C-DDW----10m----腫瘤全殺滅430C-DDW-10m=常溫DDW+洗必泰/新潔爾滅3m腹腔持續(xù)溫熱灌注ＣＨＰＰ大腸新進展腹腔泵化療的意義腹腔種植的最有效的治療預防和治療肝臟轉(zhuǎn)移的方法較輕的全身化療反應

常用方案：5FU-DDPQ7-10天泵的費用，泵管阻塞，并發(fā)癥大腸新進展胃癌手術(shù)并發(fā)癥胃癌手術(shù)并發(fā)癥5.8--21.5%胃癌手術(shù)死亡率3.3--6.4%胃食道吻合口瘺1--5%胃腸吻合口瘺1%左右大腸新進展腫瘤外科手術(shù)切除原則根治性手術(shù)根治第一姑息性手術(shù)安全第一大腸新進展腫瘤手術(shù)的操作原則無瘤無菌無血微創(chuàng)大腸新進展腫瘤手術(shù)的切除和重建腫瘤手術(shù)切除是第一的；重建是次要的腫瘤手術(shù)的切除是決定性的切除后的重建是最基本的操作腫瘤手術(shù)的切除/重建比：70/30吻合器的應用提供了可能改變了手術(shù)的心理/時間分布大腸新進展電刀在腫瘤手術(shù)中的應用電刀類型：滬通GD-350D手控腳控：腳控電刀尖端：