有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測方法及波形解析

中心靜脈壓(CentralVenousPressure,CVP)是指在上腔靜脈或下腔靜脈靠近右心房入口處的壓力，或者說是右心房的壓力。通過在中心靜脈插入導(dǎo)管(Centralvenouscatheter,CVC)來直接測量CVP，其正常范圍為5~12cmH2O（3.7~8.8mmHg）。與此不同的是，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（InvasiveArteryBloodPressure）監(jiān)測是一種將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測量血壓的方法。使用這種方法，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈血壓的連續(xù)監(jiān)測，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地了解血壓變化，并提供一個(gè)可供反復(fù)取樣的路徑。此外，血壓波形的大小和幅度等參數(shù)在一定程度上反映了心排出量、外周血管阻力和血管容量等狀況。橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和足背動(dòng)脈等部位通常是用于穿刺和導(dǎo)管置入的位置。一、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測方法組成動(dòng)脈壓力監(jiān)測系統(tǒng)的部件包括動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管、延長管、三通開關(guān)、采血裝置、壓力傳感器、持續(xù)沖洗裝置，以及連接床邊監(jiān)護(hù)儀和示波器的電線（如圖1所示）。在對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測之前，需要進(jìn)行傳感器調(diào)零點(diǎn)的定標(biāo)。定標(biāo)的方法是打開傳感器附近的開關(guān)，將其與空氣相通，使壓力傳感器暴露于大氣壓下。接下來，按照監(jiān)視器上的“校零”按鈕，將壓力參考值調(diào)整至零。通常情況下，零點(diǎn)會(huì)被設(shè)定在患者腋中線（即右心房）的水平位置。手術(shù)中若傳感器的水平與患者的水平相對(duì)變化，就會(huì)導(dǎo)致血壓讀數(shù)出現(xiàn)偏差。若傳感器水平低于患者水平，則可能導(dǎo)致血壓讀數(shù)過高；而若傳感器水平高于患者水平，則可能導(dǎo)致血壓讀數(shù)過低。此外，氣泡也會(huì)對(duì)血壓監(jiān)測系統(tǒng)的讀數(shù)產(chǎn)生影響。添加0.1毫升的小氣泡會(huì)導(dǎo)致血壓讀數(shù)增加，而添加0.5毫升的大氣泡則可能導(dǎo)致動(dòng)脈低血壓的誤判。圖1

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)示意圖針對(duì)血壓正常的患者，有研究表明無創(chuàng)間接測量的收縮壓值比有創(chuàng)直接測量的收縮壓值要低。但在低血壓狀態(tài)下，無創(chuàng)間接測量的收縮壓值則通常高于直接測量值。平均動(dòng)脈壓方面，無創(chuàng)間接測量的值一般等于或略高于有創(chuàng)直接測量的值。相較于直接測量的舒張壓值，無創(chuàng)間接測量的舒張壓值稍高。通常情況下，直接測量血壓值和無創(chuàng)間接測量血壓值之間的吻合度較高。如果兩者之間的差異大于40mmHg，需要尋找不一致的原因，包括患者因素和測量技術(shù)因素（具體信息詳見表1）。二、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波形解析1、正常動(dòng)脈壓力（ArteryBloodPressure，ABP）波形ABP波形（圖2）是由于收縮期左心室血液排入主動(dòng)脈，然后在舒張期周圍動(dòng)脈將搏出的血排除所致，可分為收縮期成分和舒張期成分。ABP波形的收縮期成分在心電圖的R波之后，包括陡峭的壓力上升支、壓力峰和下降支，并與左心室收縮期射血相應(yīng)（圖2①~③）。ABP波形的下降支受重搏波切跡（圖2④）影響，反映了收縮期末主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。ABP波形的舒張期成分延遲出現(xiàn)在心電圖的T波之后，其衰減在舒張期末達(dá)到最低點(diǎn)（圖2⑤~⑥）。以橈動(dòng)脈為例，ABP波形的上升支直到心電圖R波后160ms才開始，該延遲反映了通過心室心肌電除極傳播、心室等容收縮、主動(dòng)脈瓣開放、左心室射血和主動(dòng)脈壓力波傳至橈動(dòng)脈的總和，最終壓力信號(hào)從動(dòng)脈導(dǎo)管逆?zhèn)髦翂毫鞲衅鳌Ｒ虼?，將橈?dòng)脈壓力波形用于確定心臟機(jī)械事件的時(shí)間，必須牢記這種延遲。圖2

正常動(dòng)脈血壓波形成分包括：①收縮壓上升支

②收縮峰值壓

③收縮壓下降支

④重搏波切跡

⑤舒張期排空

⑥舒張末壓動(dòng)脈壓波形的一個(gè)最重要特征是遠(yuǎn)端脈搏的放大現(xiàn)象，從不同的動(dòng)脈部位同時(shí)記錄壓力波，其形態(tài)不同（圖3）。ABP波從中央主動(dòng)脈傳遞到周圍動(dòng)脈，波形特征隨之發(fā)生改變。動(dòng)脈壓力上升支變陡和延遲，收縮壓力變高，重搏波切跡滯后和變淺，舒張壓波形更明顯，并且舒張末壓降低（圖4）。與中心主動(dòng)脈相比，外周動(dòng)脈波形收縮壓較高，舒張壓較低，因而脈壓增寬。血流從主動(dòng)脈流向橈動(dòng)脈，影響平均動(dòng)脈壓的主要因素是血流阻力。由于主動(dòng)脈對(duì)血流產(chǎn)生的阻力較小，因此平均動(dòng)脈壓僅略有下降。但在小動(dòng)脈處，阻力急劇增加，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓明顯下降。這會(huì)減弱下游小動(dòng)脈的壓力脈動(dòng)，并增加上游動(dòng)脈的壓力脈動(dòng)，這是由于壓力波反射的結(jié)果。圖3

外周動(dòng)脈壓力波形有所放大，與主動(dòng)脈弓的壓力比較，股動(dòng)脈壓力波形的脈壓較寬（①和②相比）、上升支延遲③、重搏波切跡出現(xiàn)較晚并平緩（箭頭所示），而且舒張期波形更明顯。這些變化在更遠(yuǎn)端的橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈波形中更明顯圖4

從主動(dòng)脈近端至遠(yuǎn)端不同部位ABP波形的變化2、異常動(dòng)脈壓力波形通過分析連續(xù)的動(dòng)脈壓力波形，能得到更多有助于病情判斷的信息（圖5）。圖7

透壁性心肌缺血導(dǎo)致ST段抬高（上圖至下圖逐漸加重）圖5

異常壓力波形

A、正常的ABP（ART）及肺動(dòng)脈壓力（PAP）波形，與心電圖的R波存在時(shí)間上的相關(guān)性。

B、主動(dòng)脈瓣狹窄：動(dòng)脈壓力波形上升緩慢（遲脈），收縮壓峰值延遲，壓力波形上升支出現(xiàn)回波切跡，重搏波切跡不明顯，動(dòng)脈壓力振幅?。?xì)脈）。

C、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈壓力波形上升迅速，脈壓增加，由于血液在心臟舒張期反流入左心室和流向外周，所以舒張壓低；動(dòng)脈壓力波形收縮期雙峰（二重脈），分別由左心室射血和外周動(dòng)脈的反射波引起。

D、肥厚型心肌病患者的動(dòng)脈壓波形呈特異的“尖頂圓穹型”，經(jīng)外科矯正后壓力波形呈現(xiàn)較正常的形態(tài)。交替脈是指強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，通常提示左心室收縮功能嚴(yán)重障礙，是主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的常見癥狀（如圖6A所示）。需要注意的是，交替脈與二連脈是有區(qū)別的。二連脈來自心室的二聯(lián)律，其也可以引起動(dòng)脈血壓的交替改變。但是，交替脈與二連脈不同的是，交替脈擁有正常的心臟節(jié)律。安靜呼吸時(shí)，吸氣相會(huì)出現(xiàn)收縮壓明顯下降的現(xiàn)象，下降程度超過10-12mmHg，被稱為奇脈（PulsusParadoxus）(見圖6B)。奇脈是心臟壓塞的特征性表現(xiàn)之一，也常見于患有氣道阻塞、支氣管痙攣、呼吸困難或胸內(nèi)壓變化較大的患者。圖6

動(dòng)脈壓波形隨心臟搏動(dòng)的變化，A交替脈，B奇脈3、動(dòng)脈壓監(jiān)測預(yù)測容量反應(yīng)性

在機(jī)械通氣時(shí)，收縮壓會(huì)隨著呼吸周期的變化而發(fā)生變化，這種現(xiàn)象被稱為收縮壓變異性（systolicpressurevariation,SPV）。正常情況下，SPV的范圍在7-10mmHg之間。如果收縮壓變異超過10mmHg，通常意味著患者存在低血容量（如圖7所示）。以呼氣末呼吸暫停期的收縮壓為基礎(chǔ)值，根據(jù)收縮壓的增加（ΔUp）和減少(ΔDown)，可以將SPV分為吸氣相和呼氣相。這樣做可以更好地觀察和評(píng)估患者的收縮壓變異性情況

血壓的收縮壓變異性（SPV）的變化幅度可以精準(zhǔn)地預(yù)測患者對(duì)容量治療的反應(yīng)，以及每搏量和心排血量的增加。然而，SPV的數(shù)值受多種因素的影響，包括正壓通氣的參數(shù)（例如潮氣量和吸氣峰壓），這些因素也會(huì)影響收縮壓的變異性。此外，SPV并不適用于心律失?；颊?，