定點(diǎn)藥房申請書范本

定點(diǎn)藥房申請書范本

尊敬的藥品監(jiān)督管理部門：

茲有我藥房申請成為定點(diǎn)藥房，現(xiàn)將相關(guān)情況及申請理由陳述如下，望貴部門予以審核批準(zhǔn)。

一、藥房基本信息

藥房名稱：XX藥房有限公司

法定代表人：張三

藥房地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)

聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX

營業(yè)執(zhí)照編號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX

藥品經(jīng)營許可證編號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX

GSP認(rèn)證證書編號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX

稅務(wù)登記證編號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX

組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)：XXXXXXXXXXXXXX

二、藥房設(shè)施設(shè)備情況

本藥房嚴(yán)格按照國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證的要求，配備了以下設(shè)施設(shè)備：

1.藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫，面積XX平方米，具備良好的通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠設(shè)施；

2.藥品冷藏設(shè)備，包括XX臺(tái)醫(yī)用冷藏柜和XX臺(tái)醫(yī)用冷凍柜，均符合藥品儲(chǔ)存溫度要求；

3.藥品陳列架XX組，藥品分類擺放，標(biāo)識(shí)清晰；

4.藥品計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品進(jìn)銷存管理、處方藥銷售管理、藥品追溯管理等功能；

5.藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、出庫等操作規(guī)程，確保藥品質(zhì)量安全。

三、藥房人員資質(zhì)情況

本藥房共有員工XX人，其中執(zhí)業(yè)藥師XX人，藥師XX人，其他專業(yè)技術(shù)人員XX人，均持有相應(yīng)的資格證書，并定期參加藥品監(jiān)督管理部門組織的培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

四、藥房經(jīng)營情況

本藥房自成立以來，始終堅(jiān)持“質(zhì)量第一、顧客至上”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格按照《藥品管理法》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)的要求，規(guī)范經(jīng)營行為，確保藥品質(zhì)量安全。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨查驗(yàn)制度，從合法渠道購進(jìn)藥品，索取并保存供貨單位和生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)證明文件、購進(jìn)藥品的合法票據(jù)、藥品合格證明文件等，建立真實(shí)完整的藥品購進(jìn)記錄；

2.嚴(yán)格執(zhí)行藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)制度，定期對(duì)庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，對(duì)過期、變質(zhì)、被污染的藥品及時(shí)下架、銷毀，建立真實(shí)完整的藥品養(yǎng)護(hù)記錄；

3.嚴(yán)格執(zhí)行處方藥銷售管理制度，憑處方銷售處方藥，對(duì)處方進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)，建立真實(shí)完整的處方藥銷售記錄；

4.嚴(yán)格執(zhí)行藥品追溯管理制度，對(duì)購進(jìn)、銷售的藥品進(jìn)行掃碼登記，確保藥品來源可查、去向可追、責(zé)任可究；

5.嚴(yán)格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，對(duì)顧客反映的藥品不良反應(yīng)及時(shí)記錄、上報(bào)，配合藥品監(jiān)督管理部門做好藥品不良反應(yīng)的調(diào)查、處理工作；

6.嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格管理制度，明碼標(biāo)價(jià)，誠信經(jīng)營，不搞虛假宣傳、價(jià)格欺詐等違法行為。

五、藥房服務(wù)情況

本藥房始終堅(jiān)持“以人為本、服務(wù)至上”的服務(wù)理念，為顧客提供以下優(yōu)質(zhì)服務(wù)：

1.提供藥品咨詢服務(wù)，為顧客解答藥品使用、儲(chǔ)存、禁忌等方面的問題，指導(dǎo)顧客合理用藥；

2.提供藥品配送服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的顧客提供上門送藥服務(wù)，對(duì)外地顧客提供郵寄藥品服務(wù)；

3.提供藥品退換服務(wù)，對(duì)顧客購買的藥品在保質(zhì)期內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題的，無條件退換；

4.提供藥品投訴處理服務(wù)，對(duì)顧客反映的問題及時(shí)調(diào)查、處理、反饋，維護(hù)顧客合法權(quán)益；

5.提供健康教育服務(wù)，定期舉辦健康講座、義診活動(dòng)，普及健康知識(shí)，提高群眾健康意識(shí)。

六、藥房定點(diǎn)優(yōu)勢

本藥房申請成為定點(diǎn)藥房，具有以下優(yōu)勢：

1.地理位置優(yōu)越，位于居民區(qū)、商業(yè)區(qū)、學(xué)校等人流密集區(qū)域，方便群眾購藥；

2.藥品種類齊全，涵蓋處方藥、非處方藥、中藥飲片、醫(yī)療器械等，滿足群眾多樣化需求；

3.藥品價(jià)格合理，嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策，不搞價(jià)格欺詐、虛假宣傳等違法行為；

4.服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良，員工專業(yè)素質(zhì)高，服務(wù)熱情周到，深受群眾好評(píng)；

5.經(jīng)營規(guī)范合法，嚴(yán)格遵守藥品法律法規(guī)，未發(fā)生過藥品質(zhì)量安全事故，具有良好的社會(huì)信譽(yù)。

七、藥房定點(diǎn)承諾

本藥房承諾，如能成為定點(diǎn)藥房，將嚴(yán)格按照國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于定點(diǎn)藥房管理的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行定點(diǎn)藥房的職責(zé)和義務(wù)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的藥品服務(wù)。具體承諾如下：

1.嚴(yán)格遵守《藥品管理法》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，規(guī)范經(jīng)營行為，確保藥品質(zhì)量安全；

2.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥房服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)，不得拒絕、推諉、刁難參保人員；

3.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥房價(jià)格政策，明碼標(biāo)價(jià)，誠信經(jīng)營，不得搞價(jià)格欺詐、虛假宣傳等違法行為；

4.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥房結(jié)算政策，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品費(fèi)用結(jié)算資料，不得弄虛作假、騙取醫(yī)保基金；

5.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥房監(jiān)管政策，接受藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)整改，確保定點(diǎn)藥房規(guī)范運(yùn)行；

6.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)藥房退出政策，如因違法違規(guī)等原因被取消定點(diǎn)資格的，將無條件退出，不再申請定點(diǎn)資格。

八、藥房定點(diǎn)申請材料

本藥房申請定點(diǎn)藥房，已準(zhǔn)備以下申請材料，現(xiàn)一并報(bào)送貴部門審核：

1.定點(diǎn)藥房申請表；

2.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

3.藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件；

4.GSP認(rèn)證證書復(fù)印件；

5.稅務(wù)登記證復(fù)印件；

6.組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件；

7.法定代表人身份證復(fù)印件；

8.藥房設(shè)施設(shè)備清單及照片；

9.藥房人員資質(zhì)證明復(fù)印件；

10.藥房經(jīng)營情況報(bào)告；

11.藥房服務(wù)情況報(bào)告；

12.藥房定點(diǎn)優(yōu)勢說明；

13.藥房定點(diǎn)承諾書；

14.其他需要提供的材料。

以上申請材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

九、藥房定點(diǎn)申請時(shí)間

本藥房申請定點(diǎn)藥房，申請時(shí)間為XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，請貴部門在收到申請材料后XX個(gè)工作日內(nèi)予以審核批準(zhǔn)，并將審核結(jié)果書面通知本藥房。

十、藥房定點(diǎn)申請費(fèi)用

本藥房申請定點(diǎn)藥房，需繳納定點(diǎn)藥房申請費(fèi)XX元，請貴部門在審核批準(zhǔn)后，將繳費(fèi)通知單發(fā)送至本藥房，本藥房將在收到繳費(fèi)通知單后XX個(gè)工作日內(nèi)繳納申請費(fèi)。

十一、藥房定點(diǎn)申請聯(lián)系方式

本藥房定點(diǎn)藥房申請事宜，聯(lián)系人為李四