急性胸痛急救處理

急性胸痛患者的急救護(hù)理

急診科張建威急診常見的高危、低危胸痛胸痛的特征心?；颊叩脑u(píng)估、癥狀及處理流程主動(dòng)脈夾層的分型及處理肺栓塞的診斷及處理內(nèi)容急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征、（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸低危胸痛消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁急性胸痛診斷思路

病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險(xiǎn)度有助于胸痛的診斷

和鑒別診斷疼痛的部位與放射部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及誘發(fā)因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史

胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛胸痛的性質(zhì)

心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法

病史、查體

12導(dǎo)ECG(動(dòng)態(tài)觀察)---30%心肌缺血ST抬高血清標(biāo)志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)核素檢查若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)疼痛部位在胸骨上、中段疼痛持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學(xué)無改變急性心肌梗死

胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變硝酸甘油的注意事項(xiàng)用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和心電圖變化舌下含服或使用硝酸甘油氣霧劑靜脈滴注一般從5-10ug/min開始，每5-10分鐘增加10ug/min（直到心絞痛緩解或出現(xiàn)明顯的副作用，收縮壓﹤90mmhg或下降幅度比原始血壓超過30﹪）嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、有心衰竭伴前壁心肌梗死患者禁用早期急性心梗的初始評(píng)估患者到達(dá)急診的10分鐘內(nèi)完成：監(jiān)測生命體征和氧飽和度建立靜脈通路病史詢問和體檢采集血標(biāo)本完成溶栓治療清單做好PCI治療和溶栓的準(zhǔn)備急性心梗心電圖特征異常寬而深的Q波ST段弓背向上，明顯抬高T波倒置心電圖心梗部位辨別前間壁：V1-V3出現(xiàn)典型的Q波、ST段抬高和T波倒置前壁：V3-V5出現(xiàn)典型的病理性Q波，ST段抬高和T波倒置前側(cè)壁：V5、V6、aVL和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置下壁：Ⅱ、Ⅲ和aVF出現(xiàn)上述改變心梗患者高危度的評(píng)估發(fā)作時(shí)ST段抬高﹥1mm胸痛﹥

20分鐘CK-MB及TnT明顯升高急性心梗的4D流程患者進(jìn)入急診大門快速做出診斷快速做出使用溶栓劑決定快速取到溶栓劑急性心梗的并發(fā)癥心律失常心力衰竭心源性休克室間隔穿孔乳頭肌斷裂急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克心肌再灌注的目標(biāo)30分鐘內(nèi)給予溶栓治療90分鐘內(nèi)行PCI心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前：向患者及家屬做好解釋，簽字知情同意醫(yī)務(wù)人員陪同，攜帶治療用物（急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、除顫儀、藥物等）通知相應(yīng)科室和轉(zhuǎn)運(yùn)電梯記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中：保持靜脈通暢途中避免顛簸密切觀察生命體征，尤其心電圖的變化病情變化是迅速搶救心?；颊叩陌踩D(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)：將患者搬運(yùn)至病床，避免患者活動(dòng)嚴(yán)格交接班：患者的病情，管道，治療藥物，檢查報(bào)告等

主動(dòng)脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％主動(dòng)脈夾層分型：Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：起源于胸部降主動(dòng)脈ⅢA型：未累及腹主動(dòng)脈ⅢB型：累及腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈重要分支口狹窄或閉塞至器官缺血壞死A型可致冠脈口閉塞，導(dǎo)致心肌梗死死亡率高，65-70%死于急性期，未及時(shí)治療的病人25％死于24h之內(nèi)主動(dòng)脈夾層的處理

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡控制血壓：硝普鈉控制心率：β受體阻滯劑介入與外科治療：主動(dòng)脈近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手術(shù)DebakeyⅢ型：介入肺栓塞

主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。

D二聚體初步篩選,D-dimer

＜500μɡ

/L可排除PE

ECGSⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血?dú)夥治?/p>

X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確診肺栓塞心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重

SⅠQⅢTⅢ肺栓塞的處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)抗休克、糾正急性右心衰以抗凝為主：靜脈肝素（）口服抗凝（INR2.0－3.0）

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