急診科教學(xué)查房

教學(xué)查房：小區(qū)獲得性肺炎龍泉市人民醫(yī)院-06-19教學(xué)查房教案第一階段一、采集病史二、體格檢查檢查病人注意事項(xiàng)一注意保護(hù)患者隱私

請(qǐng)離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌

衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yǔ)。注意院內(nèi)感染

戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）病史簡(jiǎn)介患者葉春麗，女，50歲，農(nóng)民。因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱4天?！庇?06-20入院。現(xiàn)病史:患者4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，色黃，粘稠，不易咳出，咳嗽后自覺喉部不適，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹痛腹瀉，有發(fā)熱，最高體溫39.7℃，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予口服藥物（詳細(xì)不詳）治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今至我院發(fā)熱門診診治，予查胸片示：兩肺感染，提議CT檢查；血常規(guī)+超敏C超敏C反應(yīng)蛋白>210mg/L；白細(xì)胞----10.43*10^9/L；紅細(xì)胞----4.00*10^12/L；血紅蛋白----124.0g/L；血小板----179*10^9/L；中性粒細(xì)胞比例90.3%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.42*10^9/L；為求深入診治，規(guī)定住院治療，遂擬“肺部感染”收住入院。

病史簡(jiǎn)介病來(lái)神志清,精神軟,胃納差，夜眠安，二便無(wú)殊，體重?zé)o減輕。既往史:幾萬(wàn)體質(zhì)一般，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史前因“子宮肌瘤”行子宮全切術(shù)，術(shù)后一般狀況可；5年前自訴因“乳腺增生”行手術(shù)治療（詳細(xì)資料未見）；3年前因“鼻息肉”性手術(shù)治療，否認(rèn)心、肝、肺、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)其他重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)輸血史、中毒史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，防止接種史不詳。個(gè)人史:出生于浙江龍泉，長(zhǎng)期居住生活在龍泉市小梅鎮(zhèn)大窯村35號(hào)，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)長(zhǎng)期放射物、粉塵、毒物接觸史，否認(rèn)地方病、職業(yè)病史，不吸煙，無(wú)飲酒史，無(wú)冶游史。

月經(jīng)史:，既往經(jīng)量中等，顏色正常，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律；白帶量一般，性狀無(wú)殊。術(shù)后無(wú)陰道異常流液流血?；橛?25歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦,既有1兒，均健康。家族史:父親已故數(shù)年（詳細(xì)原因不詳），母親體健，3姐妹1兄弟均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史。病史簡(jiǎn)介查體：體溫38.1℃，呼吸19次/分，心率111次/分，血壓124/71mmHg,神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，對(duì)稱，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心音中等，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，四肢肌張力肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：（.6.20）我院胸片示：兩肺感染，提議CT檢查；血常規(guī)+超敏C超敏C反應(yīng)蛋白>210mg/L；白細(xì)胞----10.43*10^9/L；紅細(xì)胞----4.00*10^12/L；血紅蛋白----124.0g/L；血小板----179*10^9/L；中性粒細(xì)胞比例90.3%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.42*10^9/L。。初步診斷？初步診斷：1.小區(qū)獲得性肺炎非重癥2.子宮次全切除術(shù)后3.乳腺增生術(shù)后小區(qū)獲得性肺炎的定義？小區(qū)獲得性肺炎的定義小區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia簡(jiǎn)稱CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP臨床診斷原則1、小區(qū)發(fā)病2、肺炎有關(guān)臨床體現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷原則新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)小區(qū)發(fā)病，包括入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病.小區(qū)獲得性肺炎診斷6步法

患者診斷非感染患者感染患者經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果病原學(xué)檢查CAP診治流程評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場(chǎng)所治療后隨訪，健康宣傳教育推測(cè)CAP也許的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)213456判斷CAP診斷與否成立，對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：判斷CAP診斷與否成立明確辨別感染和非感染從哪些方面去辨別呢？辨別肺部感染和非感染性疾?。号R床體現(xiàn)肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個(gè)別患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓克制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的體現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時(shí)雙肺廣泛的爆裂音往往提醒非感染性間質(zhì)性炎癥辨別肺部感染和非感染性疾?。涸囼?yàn)室檢查CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正有關(guān)1PCT>1μg/L對(duì)診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正有關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白其他血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高血沉加緊胸水有核細(xì)胞增長(zhǎng)、胸水LDH明顯升高實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可體現(xiàn)為實(shí)變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供根據(jù)重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷辨別肺部感染和非感染性疾病：影像診斷張波.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.(2):184-186

患者的CT片——部位？磨玻璃？肺不張？實(shí)變？占位？

病人門診治療還是收住院呢？第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所提議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者與否需要住院治療的原則根據(jù)重癥CAP重要臨床特性建立的PIRO評(píng)分系統(tǒng)：易感原因(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organdysfunction)C-意識(shí)障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評(píng)分=0-1評(píng)分=2評(píng)分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療

CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：注意：但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者低危中危高危重癥肺炎的診斷原則

《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》

重要原則：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要原則：1、呼吸頻率≥30次/分2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤2503、多肺葉浸潤(rùn)4、意識(shí)障礙/定向障礙5、血尿素氮≥7mol/L6、低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇符合1項(xiàng)重要原則或者3項(xiàng)次要原則重癥肺炎的評(píng)分原則（PIRO評(píng)分）下一步的診斷計(jì)劃是？目的病原體是什么？敏感的抗菌藥物是什么？1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位怎樣？2CAP常見病原體耐藥狀況？3第三步：推測(cè)CAP也許的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)CAP診斷過(guò)程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮如下問題根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間初步判斷根據(jù)痰液性狀的初步判斷鐵銹色痰——肺炎鏈球菌金黃色痰——金黃色葡萄球菌綠色濃痰——銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯菌橘黃色痰——軍團(tuán)菌白色拉絲痰——念珠菌膿臭痰——厭氧菌與否存在耐藥性？推測(cè)病原體耐藥性需要考慮的原因門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴(yán)重程度先期的抗感染治療狀況臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡123456需考慮多重耐藥菌的狀況老齡（≥65歲）伴有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）構(gòu)造性肺病：慢阻肺、支擴(kuò)、長(zhǎng)期臥床、胸廓畸形等免疫克制狀態(tài)：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等前期已使用抗菌藥物治療地區(qū)耐藥特點(diǎn)：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)口服青霉素耐藥率上升大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢(shì)莫西沙星耐藥率較低，無(wú)明顯變化耐藥率(%)肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株耐藥率(%)地區(qū)耐藥特點(diǎn)：我國(guó)支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高耐藥性的機(jī)制(一)細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶(二)作用靶位變化(三)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性變化(四)細(xì)菌積極藥物外排機(jī)制(五)細(xì)菌生物被膜的形成

1.β一內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

2.氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)類鈍化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、變化靶蛋白的構(gòu)造2、增長(zhǎng)靶蛋白的體現(xiàn)3、生成新的耐藥靶蛋白除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查第四步：合理安排病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.;39(4):253-279.一般需要進(jìn)行病原學(xué)檢查當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包括細(xì)菌和真菌）2.胸腔積液培養(yǎng)、胸水涂片3.血培養(yǎng)（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包括核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團(tuán)菌血清抗體及核酸、T-spot試驗(yàn)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血清乳膠凝集試驗(yàn)5.腦脊液涂片、墨汁染色6.軍團(tuán)菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細(xì)菌、真菌）怎樣選擇抗菌藥物？干擾細(xì)胞壁合成1損傷胞質(zhì)膜2克制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成3影響核酸代謝4根據(jù)作用機(jī)制分類青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬(wàn)古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環(huán)素及氨基糖苷（殺菌劑）磺胺類（抑菌劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑）根據(jù)藥物來(lái)源分類抗生素β內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢類、非典型β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯及林可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素類林可霉素、克林霉素氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星、奈替米星多肽類糖肽類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧多粘菌素四環(huán)素四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素氯霉素氯霉素抗真菌類兩性霉素B、兩性霉素脂質(zhì)體、制霉素人工合成抗菌藥磺胺類磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶銀喹諾酮類氟哌酸（諾氟沙星）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星硝基咪唑類甲硝唑（滅滴靈）、奧硝唑、替硝唑咪唑類衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃類呋喃坐酮、呋喃西林??內(nèi)酰胺類抗菌藥物的PK/PD

機(jī)體對(duì)藥物的作用屬于藥代動(dòng)力學(xué)

（PK），包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程PKPD

藥物對(duì)機(jī)體(包括病原體)的作用屬于

藥效動(dòng)力學(xué)(PD),包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD是研究藥物劑量相對(duì)應(yīng)的時(shí)間-濃度-效應(yīng)關(guān)系。PK藥代動(dòng)力學(xué)PD藥效學(xué)吸取分布排泄抗菌效果及抗菌時(shí)間藥理、毒理學(xué)作用感染部位有效濃度和持續(xù)時(shí)間組織和體液中有效濃度和持續(xù)時(shí)間血漿有效濃度和持續(xù)時(shí)間抗生素劑量PK與PD間的聯(lián)絡(luò)46藥代動(dòng)力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸取過(guò)程中的最大血藥濃度AUC24h(藥時(shí)曲線下面積)：反應(yīng)藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物運(yùn)用度藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)：是指克制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC：表達(dá)在給藥后，血藥濃度不小于MIC的持續(xù)時(shí)間PAE(抗生素后效應(yīng))：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)克制的效應(yīng)PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌藥物PK/PD研究將藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一重要參數(shù)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等重要參數(shù)AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC重要參數(shù)T>MIC重要參數(shù)AUC/MIC阿奇霉素萬(wàn)古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時(shí)間依賴且PAE較長(zhǎng)抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間親密有關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)到達(dá)飽和對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng)時(shí)間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等重要參數(shù)AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC重要參數(shù)T>MIC重要參數(shù)AUC/MIC阿奇霉素萬(wàn)古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時(shí)間依賴且PAE較長(zhǎng)抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間親密有關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時(shí)到達(dá)飽和對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng)時(shí)間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的狀況下，單次給藥較一日多次給藥可以得到更高的Cmax，從而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高臨床療效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax時(shí)間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過(guò)增長(zhǎng)給藥次數(shù)可增長(zhǎng)TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效第四步：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇怎樣評(píng)價(jià)治療效果？

治療時(shí)間多長(zhǎng)？

什么時(shí)候出院？第五步：初始治療后72h內(nèi)進(jìn)行病情評(píng)價(jià)12應(yīng)在初始治療后72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，只要臨床體現(xiàn)無(wú)惡化，可繼續(xù)觀測(cè)，不必急于更換抗感染藥物(IA)大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時(shí)臨床癥狀改善，但影